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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因、预防措施及处理方法，提高手术安全性。方法 回顾性分析387例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，其中12例发生并发症。结果 387例中出现各种并发症12例，其中胆漏5例，出血2例，切口感染2例，胆总管残留结石2例，膈肌损伤1例，均治愈出院。结论 （1）掌握正确操作要点是减少并发症的关键；（2）术后必须认真监测生命体征，及时发现各种意外，并给予恰当处理。
［关键词］ 腹腔镜胆囊切除术；并发症；预防；治疗
Common complications of laparoscopic cholecystectomy and the countermeasures
LIANG Guo-qing,HUANG Tao,LU Li-ping.Xuhui Central Hospital,Shanghai 200031,China
［Abstract］ Objective To investigate the causes and managements for complications of laparoscopic cholecystectomy (LC) and improve the safety of LC.Methods Twelve cases with complications of 387 LC were retrospectively analyzed.Results Among all the cases,twelve cases have complication.The complications included bile leakage (5 cases),bleeding (2 cases),trocar sites infection (2 cases),remnant stones in common bile duct (2 cases),diaphragm hurt (1 cases).All cases have been cured and discharged.Conclusion (1)To grasp the main points of accurate procedure is to reduce the incidence of complication.(2)It is crucial to monitor the vital signs carefully so that various accidents can be discovered timely and managed appropriately.
［Key words］ laparoscopic cholecystectomy;complication;prevention;treatment
自1987年Mouret首次行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）以来，由于LC手术创伤小、恢复快，得到众多外科医生和患者的认可。现LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准［1］。同其他手术一样，LC因受二维图像、视野及牵引等限制，不但会发生开腹胆囊切除术的并发症，还会发生腹腔镜技术操作以及因设备问题而引起的并发症［2］，而且有时是很严重的，若诊治不及时，将会威胁患者的生命。2002年1月～2005年12月我们共行LC手术387例，出现各种并发症12例。现结合笔者的实践，分析LC的并发症及其处理方法，探讨如何减少其并发症，提高手术安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组387例，男174例，女213例，年龄26～81岁，平均（47.9±13.7）岁，其中胆囊息肉37例，胆囊结石342例，息肉伴结石8例。
1.2 方法 全组患者均由同一组医师完成，手术均在全麻下进行，仰卧位，头高脚低15°～20°，左侧抬高10°～15°，气腹压力14 mmHg。采用四孔法入腹，尽量采用顺行胆囊切除，即先处理胆囊三角，然后剥离胆囊床；如果胆囊三角解剖不清，则行逆行切除。
2 结果
387例LC手术，出现并发症12例（3.1%）。其中胆漏5例，出血2例，切口感染2例，胆总管残留结石2例，膈肌损伤1例，均治愈出院。5例胆漏中，4例术后第2天出现右上腹疼痛，腹胀伴腹膜刺激征，B超检查见腹腔内大量积液，穿刺为胆汁性腹水，探查发现胆囊床内有胆汁漏出，未发现胆囊管钛夹松动，予以胆囊床烧灼、喷涂生物蛋白胶并负压球引流，术后恢复良好，未出现高热、黄疸。1例术中置乳胶引流管，术后见少量胆汁流出，胆漏在短期内停止，术后引流1周，此估计为胆囊床迷走胆管漏。2例出血患者术后引流液颜色鲜红，24 h总量200～300 ml，考虑腹腔内出血，予立止血、止血环酸、维生素K1等药物治疗3～5天后量逐渐减少，未剖腹手术，8天后痊愈出院。2例切口感染中，1例术后第5天出现剑突下切口红肿伴少量脓性分泌物，可能为胆囊取出时胆汁污染切口，污染物未彻底清除所致，经换药9天后出院。另1例术后8天出现脐部切口脓性物，细菌培养为金葡菌感染，考虑可能为细菌感染所致，经换药治疗15天后痊愈。2例胆总管残留结石患者术前检查胆囊结石，胆总管内径分别为8 mm及9 mm，无黄疸，未见胆总管结石，LC术后仍感右上腹疼痛，剖腹切开胆总管取出泥沙样结石。1例膈肌损伤患者，在分离胆囊床过程中，发现气腹压力明显下降，横膈下有气泡冒出，考虑横膈损伤，即刻腹腔镜下破裂横膈“8”字缝合修补术，并摄X线胸片提示未见气胸，术后加强抗炎治疗2周出院。
3 讨论
总体而言，LC同OC的并发症率和死亡率相近。据报道LC并发症发生率为0.6%～11.4%［3，4］。本组387例LC中，12例出现并发症，其中5例出现需开腹再处理的严重并发症，与国内外其他文献报道基本一致。
3.1 LC手术并发症临床分析 见表1。
表1 387例腹腔镜手术与12例并发症 （略）
3.2 胆漏 LC胆汁漏发生率较开腹胆囊切除术高。主要原因：25%～30%的人有迷走胆管存在，术中夹闭不全或未能夹闭，或电凝不彻底引起胆漏；LC术中因电凝、电灼等损伤迷走胆管、胆囊床毛细血管、术中提起胆囊颈体部向前、外、上牵拉时，过于强求张力，造成对肝右胆管牵拉，使之向前方呈弧形或角形凸起，电凝或电切胆囊时造成损伤，术中又未及时发现并处理。因此，为了减少LC手术胆漏的形成，术中必须要求操作者具有丰富的LC手术经验，熟悉局部解剖结构，动作要求精确，能及时发现异常，放置引流管、喷涂生物蛋白胶及采取措施。操作Calot三角离肝总管太靠近，钩拉电切组织时易伤及毛细胆管，局部出血时，盲目用操作钳夹闭出血及电凝操作亦易损伤毛细胆管，待事后再出现胆汁漏。防治漏胆汁的具体措施［5］：（1）操作者必须有扎实的外科基本功，并充分认识LC的操作性能。（2）术中能及时发现损伤性胆漏并及时处理，如当迷走胆管及胆囊床毛细胆管损伤，应放置腹腔引流。术后必须保持引流管通畅，并根据引流液的量、腹部体征及B超等辅助检查综合判断，若引流量较少，呈淡黄色可早期拔除引流管。如术后胆汁引流量较多，有腹膜炎体征时应及时手术。因而，LC术预防性放置引流管是非常必要的［6］，可作为术后早期发现胆漏的“消息树”，避免胆汁性腹膜炎的发生，否则，会给患者造成不良后果。本组1例因术中放置腹腔引流避免了再次手术而自愈。（3）未放置腹腔引流管，早期可能出现腹痛、腹胀、发热、黄疸及胆汁性腹膜炎体征，故术后应早期监测其生命体征及腹部体征，行B超、腹穿等检查，一旦诊断明确，根据情况应毫不犹豫置管引流或剖腹手术。（4）预防残端漏的关键是钛夹钳闭胆囊管必须完全、牢固，断离胆囊管勿用电切，钳闭胆囊管切断后勿反复牵拉局部组织以防钛夹松动。
3.3 LC任何时候都应该保持警惕，仔细操作，避免发生出血 术中常见出血部位如下［4］：（1）胆囊动脉出血；（2）Calot三角出血；（3）胆囊床出血；（4）胆囊床边缘出血；（5）胆囊周围粘连组织出血。出血的原因多由于胆囊三角区炎症粘连，胆囊血管变异或胆囊床异常交通血管意外损伤。因此，解剖Calot三角和分离胆囊床时，遇有疑为胆囊血管条索组织，应先用钛夹闭合，再用电刀离断，对小血管可直接电凝止血。如遇不满意时，可恰当电凝、喷涂生物蛋白胶，并于肝下间隙放置引流管引流，仔细操作，及时采取上述相应处理措施，均可得到较好的效果。
3.4 切口感染 造成切口感染的原因有多方面：（1）因为切口被压榨坏死，由于术中有时片面追求切口的大小，当结石过大又不易弄碎时，强行拖出胆囊导致伤口组织被压榨坏死，细菌可能通过胆囊壁进入伤口，从而导致伤口感染［7］。（2）由于脐部组织疏松，血运差，一旦脐部组织被细菌污染，巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等较难达到此处，抗生素也难以在此达到合适的药物浓度，容易造成脐部伤口感染。因此笔者认为，首先，应该严格执行无菌操作原则，包括洗手、手术部位的消毒、铺巾、器械的消毒，其次，尽量将胆囊及结石逐一装入内袋从脐下切口取出。取出胆囊前先完全吸尽胆囊内胆汁，尤其是脓性胆汁，术毕反复冲洗并络合碘液清洗取出胆囊的切口。另外，不片面追求小切口，如果胆囊内结石大，应先夹碎结石，扩大切口，完整取出胆囊，防止切口组织被压榨坏死。
3.5 胆总管残留结石 胆道残石常为术前对胆道情况的了解不够，而术中又未能施行胆道造影检查所致，遗漏对胆道结石的诊断；术中探查欠详细，未发现胆总管或肝总管结石，目前多采用术后开腹或ERCP乳头切开取石，在有条件的医疗单位，尽可能选用ERCP切开取石，引起创伤小，属微创手术，但也存在潜在的并发症［8］。本组2例术前曾多次B超检查均未能发现胆总管结石，LC术后才出现胆道结石症状。所以应详细询问病史，特别是对术前发现转氨酶升高，并有可疑的黄疸指标升高者，亦须做ERCP或MRCP进一步检查，以排除胆道结石的可能。
3.6 膈肌损伤 LC术膈肌损伤是比较少见的严重并发症，我院开展至今，仅发生1例。术中伤及膈肌，虽然只有5 mm大小，但由于人工气腹，腹内压在14 mmHg，而胸腔内负压，即可出现气道变化，并可出现气胸、纵隔移位、肺炎、肺不张等严重并发症，若未及时发现并做出相应处理，可危及患者生命。因此在腹腔镜胆囊切除术中，密切注意腹腔压力变化，及时发现横膈破裂并正确、无误修补。本组1例患者因术中及时发现并牢固修补，术中摄片未发现气胸，术后严格按照对细菌敏感的抗生素进行早期足量治疗，持续用药至体温及血液白细胞计数正常2～4天后停药，才避免严重并发症的发生。
笔者认为，随着LC技术的发展，适应证将会不断拓展，但其并发症仍不可避免。我们必须意识到发生严重并发症的危险性，术前充分评估，术中耐心细致的操作，始终保证器械在视野内移动，在最佳视野下操作，以免损伤脏器［9］，必要时不回避放置腹腔内引流，术后及时预见、认真仔细监护，发生并发症后及时处理，均可减少严重并发症及其严重后果。
［参考文献］
1 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，234-235.
2 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：193.
3 Deziel DJ,Willikan KW,Eonomou SG,et al.Complications after laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165:533.
4 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13（1）：3.
5 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理.肝胆外科杂志，2001，12（6）：432-433.
6 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的临床价值.中华实用外科杂志，2001，21（2）：112.
7 陶涛，刘庆，冯茂林，等.急性胆囊炎腹腔镜治疗435例临床分析.中国内镜杂志，2002，8（12）：31-33.
8 Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.Br J Surg,2002,89(12):1495-1504.
9 刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003，123-125.
作者单位： 200031 上海，上海市徐汇区中心医院普外科
(编辑：吴 莹)