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［摘要］ 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）的治疗方法和疗效。方法 收集1990～1995年以早期手术为主的18例（A组）与1996～2005年10年中以非手术治疗为主的22例（B组）的治愈率和死亡率。结果 手术治疗18例，11例痊愈，3例形成假性胰腺囊肿，4例死亡，病死率22%；非手术治疗22例，13例痊愈，4例形成假性胰腺囊肿，5例病死，病死率23%。病死率在手术组与非手术组之间差异无显著性。结论 重症急性胰腺炎无论是手术治疗还是非手术治疗，多器官功能障碍综合征是重症急性胰腺炎的主要死因，控制多器官功能障碍综合征是降低重症急性胰腺炎病死率的关键。
［关键词］ 重症急性胰腺炎；手术治疗；非手术治疗；多器官功能障碍综合征
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种起病急、病性凶险、并发症多以及死亡率高的急腹症。随着对其发病机制、疾病发生和发展的自然过程的深入探索，又由于诊断水平的提高及新药的产生，其疗效较前有了很大的提高，病死率从20世纪60、70年代的50%降至目前的10%～25%。目前，通过临床实践，早期非手术治疗控制多器官功能障碍，可减少并发症和降低死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，其中男22例，女18例，年龄21～76岁，平均45岁，其中60岁以上6例，70岁以上2例。1990～1995年以早期手术为主的18例（A组），1996～2005年10年以非手术治疗为主22例（B组）。
1.2 发病因素 胆道系统病症20例，暴饮暴食8例，酒精性4例，原因不明8例。
1.3 诊断 40例均有腹痛及腹膜刺激症状，14例伴有休克（收缩压＜80 mmHg或脉搏＞120次/min），6例伴有呼吸困难，3例伴有神经症状，2例伴有出血倾向（Cullen征），2例伴有黑便，17例伴有黄疸，34例血淀粉酶增高，27例尿淀粉酶升高，21例腹穿抽出血性腹水。5例因广泛性腹膜炎（以胃穿孔、绞窄性肠梗阻为主）行剖腹探查确诊，19例经过彩超检查，14例经CT增强扫描确诊。
1.4 治疗方法 A组18例病人均在发病7天之内手术，其中48 h以内3例，72 h以内3例，3～5天手术10例，第7天手术2例。主要手术方式为：胰腺被膜切开减压、清除坏死组织、大量盐水冲洗及腹腔多管多处引流。2例病人行胰体尾切除，2例行“三造瘘”，6例行胆道检查，“T”型管引流。B组22例病人均采取非手术治疗，非手术治疗措施为：（1）积极的体液复苏，纠正低血容量；（2）维持水、电解质、酸碱平衡，肠外营养支持；（3）抑制胰腺分解，包括禁食、胃肠减压和应用生长抑素（善宁及益谱柠）以及胰蛋白酶抑制剂；（4）使用低分子右旋糖酐，改善胰腺组织微循环；（5）采用能通过血胰屏障，并且能在胰腺组织内达到有效治疗浓度的抗生素，控制高血糖；（6）镇痛解痉；（7）糖皮质激素的应用，减轻病人存在的全身炎症反应综合征；（8）保护重要脏器的功能。
1.5 结果 手术治疗18例，11例痊愈，3例形成假性胰腺囊肿，4例死亡，病死率22%。死亡原因：胰漏腐蚀肠系膜血管大出血1例，应激性溃疡上消化道大出血1例，感染性休克、败血症1例，急性呼吸窘迫综合征1例。非手术治疗22例，13例痊愈，4例形成假性胰腺囊肿，5例死亡，病死率23%。死亡原因：应激性溃疡消化道出血2例，急性呼吸窘迫综合症2例，胰性脑病1例。
2 讨论
重症急性胰腺炎发病急剧，发病后病情不断加重以至难以控制。病情凶险、千变万化，其并发症多，死亡率高达10%～25%。重症急性胰腺炎，严重程度可根据有无脏器功能障碍进行分析，无脏器功能衰竭表现为Ⅰ级，有1个或1个以上脏器功能衰竭为Ⅱ级。而多器官功能障碍综合征是重症急性胰腺炎的主要死因。并且，重症急性胰腺炎Ⅱ级病例病死率明显高于Ⅰ级病例。
近年来由于新型的抗生素和生长抑素等药物出现，使得重症急性胰腺炎在治疗上有了更新。我院主张在病变早期采取非手术治疗。而后期出现难以控制的感染、出血、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿，则采取手术治疗。因为急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应而加重病情恶化，增加了术后并发症的发生率和病死率。手术时期的选择，必须根据具体的病情轻重变化、发展快慢来掌握。主要指标是病人是否存在全身中毒症状和不可控制的感染，结合我院18例手术病人的病情，因此在下列情况下，还应考虑手术治疗：（1）发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和（或）多器官功能障碍，经积极的对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者，应积极创造手术条件，尽早进行手术探查；（2）腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹；（3）CT或B超指引下细针穿刺，证实胰腺坏死伴有感染或形成脓肿或脓毒症者，胰外液体积聚；（4）出现外科急腹症，如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻；（5）出现阻塞性黄疸或合并肝脓肿；（6）急性假性囊肿直径＞6 cm，同时伴出血感染或破裂。采用何种手术方式能够达到最佳疗效、降低病死率，目前文献尚无定论，大多数学者比较赞同张圣道［1］个体化治疗方案。因此，临床上采取灵活的个体化治疗尤为重要。
综上所述，根据我院40例SPA治疗体会，重症急性胰腺是一个复杂多变的疾病，其预后与病人的年龄、肥胖程度、血脂、主要脏器功能障碍及胰腺坏死以及胰外侵犯范围有关。重症急性胰腺炎诊断明确后重视器官功能障碍综合征的早期治疗是提高重症急性胰腺炎治愈率、降低病死率的关键环节。在治疗过程中要坚持个体化治疗及综合治疗的原则，才能达到事半功倍的效果［2，3］。
［参考文献］
1 张圣道.急性胰腺炎治疗方案的正确选择.中国实用外科杂志,1998,8(9):568.
2 张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案（2000年杭州会议）.胰腺病学,2001,1(1):46-48.
3 周总光.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学·外科学分册,1997,24(4):201-203.
作者单位： 225000 江苏扬州，扬州市第二人民医院普外科
(编辑：江 宇)