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创伤性膈疝缺乏典型的临床表现，常合并其他主要脏器的严重损伤，易被合并伤的症状和体征所掩盖，而导致误诊和漏诊，影响了抢救措施的合理实施和手术途径的选择。随着现代交通事故和其他意外事故的增多，其发病率有增高的趋势。早期的诊断和治疗是抢救生命的关键。我院自1990～2005年经腹修补创伤性膈疝16例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中，男14例，女2例，年龄25～64岁，平均42岁，均为闭合性损伤，其中车祸外伤14例，坠落伤1例，挤压伤1例。均为伤后急诊入院，受伤至入院时间平均1.5 h，合并肝、脾、胃、肠等腹内脏器损伤7例，肺挫伤5例，肋骨骨折4例，骨盆骨折2例，四肢长骨骨折3例，颅脑损伤2例。均为左侧膈疝，疝入胸腔的脏器在胃、大网膜13例，结肠大网膜2例，脾脏1例。膈肌裂口长度5～9 cm。
1.2 临床表现 除休克和合并症的临床表现外，本组16例均有不同程度的胸部症状，主要为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、患侧呼吸音消失，纵隔向健侧移位等；其中9例有腹部症状，主要为腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便，有腹膜炎体征5例，呼吸和消化系统症状皆有4例，6例有不同程度的休克表现。3例胸部可闻及肠鸣音6例，8例出现典型胸部X线表现，6例因休克等不能行立位或坐位X线检查。16例行胸及上腹部CT检查均提示左侧膈疝。
1.3 治疗方法 本组16例，入院后即行经腹急诊手术治疗，术前及时行胸腔闭式引流，选择气管插管，静脉复合麻醉。术中还纳腹腔脏器行腹腔脏器修补，7号丝线全层缝合膈肌破裂口。
1.4 结果 本组14例治愈，2例死亡，1例死于脑损伤后呼吸衰竭，1例死于多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 诊断 创伤性［1］膈疝是因胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器因胸腹腔压力差的变化而进入胸腔所致。本病的临床表现除多发伤引起的症状外，主要有腹痛、呕吐、胸痛、气促、呼吸困难等。体格检查可发现患侧呼吸运动及呼吸音减弱，甚至消失，气管向健侧移位，胸部听诊偶尔可闻及肠鸣音，叩诊呈鼓音。部分患者症状不明显，被血气胸，肋骨骨折、颅脑损伤、腹腔脏器破裂、失血性休克等限制了必要的检查而致误诊或漏诊。胸部X线是最常用且有价值的辅助检查方法，当胸部X线出现疝入胸腔的脏器影，膈肌抬高、膈肌轮廓模糊、膈肌运动减弱等影像时基本确定诊断［2］。CT检查可清楚地显示腹腔脏器和腹腔实质性脏器的异常情况，不但可明确诊断，对此病可有诊断和鉴别诊断价值，创伤性膈疝患者常伴有器官复合性损伤，病情危重，移动不方便，检查时间不宜过长，对部分不能行立位或坐位X线检查，CT检查更具有优越性，本组病例16例，均行CT检查确诊率为100%。
2.2 治疗 急性创伤性膈疝常伴有其他脏器的严重多发损伤，治疗应以抢救生命为原则，在治疗危及生命的损伤及抗休克同时，一旦膈疝诊断明确，应立即手术。本组病例选择经腹修补创伤性膈疝，术前均明确诊断，以腹腔脏器损伤为主，均为左侧膈疝。胸腹联合部膈上下的主要脏器较多，上腹部与下胸部的位置重叠。经腹手术既能及时发现和处理腹腔内损伤的脏器控制出血，又可探查双侧膈肌，为损伤的膈肌进行修补。经腹手术尚可减少开胸对呼吸循环系统的影响利于术后排痰、康复。本组病例术前均行胸腔闭式引流，对创伤引起的血气胸可有诊断和治疗价值，通过引流能有效排尽胸腔内的积气、积血、积液等，使肺保持膨胀可防止或减少胸腔感染机会。此外一方面可观察有无开胸探查指征，另一方面可防止插管麻醉时胸腔内压力增高影响呼吸循环。手术麻醉均采用气管插管全身麻醉。治疗上予以疝还纳加膈肌修补术，术中应先处理大出血，如空腔脏器有破裂在修补前先钳夹妥善保管以免加重污染，疝内容物还纳时要轻柔，遵循先易后难原则，还纳实在困难可扩大裂口。本组病例膈疝裂口全部直接对合缝合。如遇到张力过大不能直接缝合可考虑自身筋膜或人工材料进行修补。修补膈肌破裂时，应注意局部的清创和修整，缝合要严密牢固，否则可因膈肌的收缩、张力过大、胸腹腔的压力差等原因可引起修补膈肌的撕裂。对创伤性膈疝［3］近年有报道使用胸腔镜或腹腔镜探查，既可明确诊断又可在镜下进行修补，但若患者合并有胸腹腔脏器严重损伤或患者存在休克等危重表现时应选用常规手术方式或及时中转开胸、进腹手术，及时抢救生命。
［参考文献］
1 肖乾虎.创伤性膈疝的诊治经验.腹部外科杂志，2002，15（2）：74.
2 张晓明.48例创伤性膈疝的诊治体会.创伤外科杂志，2003，12（5）：328.
3 Piere Couder,Nicolas Cheynel.Lateral approach to laparoscopic repair of left diaphragmatic rapture.World J Surp,2004,25(9):1152-1153.
作者单位： 224700 江苏建湖，建湖县中医院
(编辑：江 宇)