长期全肠外营养在超短肠综合征患者中的应用（附1例报告）

    长期全肠外营养在超短肠综合征患者中的应用（附1例报告） (pdf)

    肠外营养支持已被公认为20世纪外科的重大进展之一。国内外对于肠外营养的研究已较全面，但对于长期肠外营养引起的一系列代谢、感染等并发症，甚至损害机体重要脏器功能，从而影响病人营养支持的实施方面的研究目前仍然是一个世界性的难题。目前在基层医院需长期肠外营养的病例极少。短肠综合征系由于大量小肠切除后，机体不能吸收足够的营养以维持生理代谢的需要，而导致整个机体处于营养不足的状况，继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫功能下降，由此而产生的系列综合征［1］。在短肠综合征患者当中仅部分患者因剩余肠袢甚短，口服营养不足以维持机体需要，无法恢复肠道营养，一般需依赖肠外营养维持生命，这部分病人我们称之为超短肠综合征病人。超短肠综合征病人为通过治疗仍无法靠肠道营养维持生命的一类特殊病人，长期存活的病人数较少。对于这部分病人的长期治疗，在我国仅少数几家医院开展的比较好。我们在2003年6月～2005年7月为1例超短肠综合征病人应用全肠外营养（TPN）25个月，下面笔者就该患者的治疗过程及一些体会报告如下。

    1  临床资料

　　患者，男，57岁。2003年6月23日因行肠系膜肿瘤及近段空肠切除术时，肠系膜上动脉破裂而行肠系膜上动脉吻合术，血管吻合后发现血管内血栓形成，行取栓术后肠管血运仍不满意。于术后24 h为了解肠管是否成活而再次剖腹探查，术中发现除十二指肠外全部小肠及右半结肠已缺血坏死，而行全小肠及右半结肠切除，十二指肠横结肠吻合术。于术后第2天开始患者一直在我院接受全肠外营养（TPN）支持治疗。每天的基本配方为葡萄糖氯化钠1000 ml，50%葡萄糖液150 ml，20% Lipovenros(MCT/LCT) 250 ml,8.5% Rvamin 750 ml,非蛋白热量（NPC）4184 KJ，氮量10 g，补充生理需要量电解质、水乐维他、维他利匹特、安达美及磷制剂各1支，配制成全合一营养液，经过锁骨下静脉中心静脉置管在夜间滴

    注8～12 h。患者体重从术前65 kg下降到50 kg，通过术后营养支持仍然维持在50 kg左右，在实施肠外营养过程中早期肝功能多次出现损害，经过调整营养液配方、应用利胆及护肝药物后，肝功能得到纠正。术后约15个月靠肠外营养支持，生活质量同正常人，并且还能参加一定的社会工作。实施肠外营养约15个月后患者出现黄疸、肝肿大、肝内淤胆，经调整营养液配方等处理无效，于实施肠外营养约25个月后因肝功能衰竭而死亡。在多次锁骨下腔静脉置管过程中未出现并发症，仅出现2次导管感染。

    2  讨论

　　近年来随着TPN的有效应用，短肠综合征病人不仅得以存活，而且为残余肠道的代偿赢得了所需的时间。大多数短肠综合征患者能在术后1～2年内达到肠功能代偿，逐渐从PN向肠内营养（EN）过度，并最终摆脱PN。但是，残余小肠＜50 cm的短肠综合征病人的肠功能却难以完全康复，仍需依赖TPN生存。本例完全没有小肠，必须完全依赖肠外营养存活。导管败血症是TPN常见、严重的并发症，常致营养治疗被迫中断。根据报道，长期TPN时每根导管的感染率为0.1～2.5次/年［2］。我们采用锁骨下静脉穿刺置管，并导管皮肤入口处应用碘伏敷料，每日更换1次。在实施营养支持治疗约1年后我们又采取锁骨下静脉穿刺置管后经皮下隧道由前胸壁引出。实践证明，这种方法可明显降低导管感染率，可避免反复穿刺引起的并发症。该病人在开始1年的TPN过程中，导管感染2次，经更换导管和应用抗生素后得到有效的控制。经采用皮下隧道式锁骨下静脉穿刺置管后，一直到病人死亡未出现导管感染。导管堵塞是长期TPN过程中经常遇到的难题。早期国产的硅胶管一般能保持通畅3～4个月。这对于终生PN病人确实太短。为此，我们通过应用小苏打和1N氢氧化钠冲洗导管，效果颇佳。该病人在开始1年的TPN过程中，每根导管的留置时间均超过3个月，采用皮下隧道式锁骨下静脉穿刺置管后一直未更换导管。长期TPN不可避免会发生一些代谢并发症，其中以营养素的缺乏或失衡最为常见。对于该例病人我们在一开始进行TPN时就注意了各种微量元素的补给，使患者在25个月的TPN过程中未出现由于微量元素的缺乏而引起的并发症。TPN时肠道处于休息状态，肠道激素的分泌受抑制，不可避免地出现胆囊胆汁淤积。短肠综合征时由于胆盐吸收障碍，或由于回肠末段切除，体内的胆盐池变小，造成更多胆固醇在胆汁中沉淀，因而促成胆结石的形成。本病例开始有轻度胆汁淤积，到死亡时胆囊内胆盐沉积，并有结石形成。有学者建议［3］，需长期TPN病人若有可能应尽早行胆囊切除术，该病人曾拒绝行胆囊切除。肝损害是长期肠外营养病人最常见、最严重的并发症，其发生率为8%～40%［4］，严重者可影响TPN的实施。TPN所致的肝损害是多因素作用的结果，其原因与长期的能量供给过高、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁淤积及某些营养制剂中成分有关［5］。该病人在开始的TPN实施过程中即出现轻度肝损害表现，考虑系其耐受性差所致，我们通过注意低热卡、低葡萄糖的供给，应用中、长链脂肪乳剂，鼓励病人经口饮食，并较早地应用思美太缓解肝脏淤胆，使病人的肝功能损害没有立即加重。此后，患者由于不能忍受进食后带来的腹痛、腹泻而拒绝进食，使得肝功能损害的进程极大地加快，经调整营养液配方，应用护肝药物治疗无效，因肝功能衰竭而死亡。因超短肠综合征病人需永久性应用肠外营养，故它不同于其他病人的暂时性营养支持，其配方需严格按照患者的基础能量消耗的变化来配置，注意各种微量元素的补充，还需充分考虑患者的耐受性及肝、肾功能的保护。营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物而进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，这样才能保护或改善器官、组织的功能和结构，才能改善包括免疫功能在内的各种生理功能，以达到有利于病人康复的目的。尽管该病人对营养液的耐受性差，正是由于我们一开始就注意了制定“适度营养”的计划，注意肝、肾功能的维护，使其在我们基层医院现有的医疗条件下能生存25个月。同时我们认为，在进行这类病人的治疗时应尽可能地让病人多进食，胃肠道缺乏食物刺激可能是肝损害的一大原因。我们今后将继续研究，使这类病人能更健康、安全地生存。

    ［参考文献］

    1  黎介寿.成人短肠综合征的治疗进展.肠外与肠内营养,2005,12(5):257-259.

    2  Steiger E,Srp F.Morbidity and mortality related to home parenteral nutrition in patients with gut failure.Am J Surg,1983,145:102-105.

    3  Manji N,Bistrian BR,Mascioli EA.Gallstone disease in patients with severe short bowel syndrome dependent on parenteral nutrition.JPEN,1989,13:461-464.

    4  Sax HC,Bower RH.Hepatic complications of total parenteral nutrition.JPEN,1988,12:615-618.

    5  袁磊，吴国豪.短肠综合征病人的营养支持.中国实用外科杂志，2005，25（11）：691-693.

   作者单位： 337000 江西萍乡，萍乡市第二人民医院普外科

  　(编辑：丁剑辉)