微创经皮肾取石术治疗上尿路结石（附126例报告）

     微创经皮肾取石术治疗上尿路结石（附126例报告） (pdf) 

    ［摘要］  目的  探讨微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的临床疗效。方法  采用X线或B超定位引导经皮肾穿刺建立F16通道,使用德国WOLF输尿管镜,用气压弹道碎石法治疗肾结石92例，输尿管上段结石34例。结果  全组无输血及严重并发症,手术时间0.5~3.0 h,平均1.5 h,肾结石清除率为88.0%（81/92），输尿管上段结石一期结石清除率为100%（34/34）。结论  微创经皮肾取石术治疗上尿路结石疗效确切、创伤小、恢复快、并发症少,配合ESWL可进一步提高肾结石的清除率，值得临床推广应用。

　　［关键词］  微创经皮肾取石术；上尿路结石

    自2005年3月～2006年5月，我们采用微创经皮肾取石术治疗上尿路结石患者126例，取得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者126例，其中男75例，女51例；年龄14～72岁，平均38岁。肾结石92例，其中单纯肾盂结石32例,鹿角形合并多发肾盏结石60例,输尿管上段结石34例；合并中度以上肾积水44例,合并肾积脓3例；开放手术复发结石12例,曾行ESWL术且无效28例。结石长径1.0~5.8 cm。

    1.2  方法  连续硬膜外麻醉或插管全麻，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入7F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再取俯卧位，肾区腹部垫高。输尿管上段及单纯肾盂结石合并肾积水者采用B超定位。肾鹿角形多发性结石采用C型臂X线机引导定位。一般选择患侧第11肋间腋后线至肩胛线之间的区域为穿刺点，视情况在第10肋间第12肋下加做穿刺通道，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8 F依次扩张至16 F，置入Peel-.away鞘。用德国WOLF 8/9.8 F输尿管肾镜结合气压弹道碎石机碎石。取石后放置5 F双J管内引流，16 F肾造瘘管外引流,保证手术安全性。术后5～7天视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二次取石。4周后在膀胱镜下拔除双J管。

    2  结果

　　全组无输血及严重并发症病例。术中每例平均失血约50 ml，术后部分病例引流尿液稍红,经大量饮水及应用止血药后颜色恢复正常。5例术后有轻

    度尿外渗,自行吸收而愈。2例术后出现高热,经加强抗感染治疗而愈。手术时间0.5~3.0 h,平均1.5 h。全组病例均一期取石,3例肾积脓均为输尿管上段结石,取石简单一期处理。全组1条通道取石112例,2条通道取石12例,3条通道取石2例。92例肾结石患者中，结石完全清除81例，其中76例一次清除，5例术后KUB片示残留数枚碎石2次清除,11例残留肾盏结石术后行ESWL或留观。34例输尿管上段结石均一次清除。

    3  讨论

    3.1  治疗进展  在泌尿外科疾病中,泌尿系结石是一种常见病、多发病,是一种慢性高复发性疾病,症状严重,病情常反复发作,对肾功能损害较大，严重危害身体健康。对于上尿路结石的处理方法较多,开放式手术创伤大,出血多,恢复慢。尤其对复杂性结石和曾经有过开放手术史的患者,处理较为棘手。而ESWL对较大结石及合并息肉的结石,效果差。1976年Fernstrom和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功，建立了经皮肾镜取石术，并作为一种取代开放手术的方法迅速地在国外传播。在临床应用上，经皮肾镜在处理复杂性的肾结石，如肾盏憩室结石、残留结石和鹿角形肾结石，具有体外冲击波及开放手术不能解决的地位。但经皮肾镜的镜身较粗，一般为20～26 F，所需工作通道较大，术中出血多及对肾脏创伤较大，曾一度不被泌尿外科医生接受。有研究认为穿刺通道小于18 F，对肾单位的损伤较传统PCNL减少57%［1］。1992年我国广州学者吴开俊和李逊在原技术上进行改进，历经万余例手术试验，术中建立的经皮肾通道只有14 F～16 F，用输尿管镜代替经皮肾镜治疗上尿路结石，采用德国产8/9.8 F输尿管镜，其优点在于输尿管镜轻便细小，无需扩张太大通道，而且可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些肾盏颈较小而肾镜不能到达的部位，输尿管镜也可以进入。输尿管镜还可以从肾盂顺利插入输尿管上段的结石及梗阻，这是肾镜所不能比拟的。使用MCC高压灌注泵冲洗和气压弹道高效碎石，明显地减少了术中出血和对肾组织的损伤,缩短了手术时间，绝大多数结石能进行一期手术碎石甚至一期多通道碎石。该技术的改进使得经皮肾取石术在临床上广泛开展，称之为微创经皮肾穿刺取石术［2］。

    3.2  手术建立良好的皮肾通道是手术成败的关键  常规做CT双肾扫描可明确肾与周围脏器毗邻，有利于避免损伤腹腔脏器。穿刺点一般选在第11肋间腋后线至肩胛线之间的区域。原则上要考虑被穿中的肾盏是否能最大限度地观察各个肾盏和将结石清除。通过输尿管常规逆行插管注入生理盐水，人为造成肾积水，能提高穿刺成功率，并能阻止术中小碎石落入输尿管内。手术中运用C型臂X线机或B超辅助定位，能提高穿刺的准确性，减少不必要的损伤。在穿刺成功后将斑马导丝置入集合系统10 cm，术者实施扩张时要注意扩张的深度和角度，助手要集中精力扶持导丝。

    3.3  操作注意事项  术中操作轻柔避免肾实质、肾盏撕裂出血是手术成功的另一关键。视野的清晰才能保证一期手术成功。转动输尿管镜处理鹿角形位于边角处结石时，常撕裂肾实质，肾盏引发出血。故对于角度大的肾盏结石不可强行转动镜体，一条通道取石效果不满意时可采取多通道，在C型臂X线机透视下可准确穿刺第一通道不能到达的含结石的肾盏，从而较彻底地清除结石［4］。操作中要时刻保持视野清晰，脉冲水流灌注辅以导管逆行冲洗更能使视野清晰，加快取石速度。鹿角形大结石，应尽量粉碎结石，使结石的直径小于通道，利用灌注泵和逆行导管注水的脉冲水流，尽可能将碎石冲洗出来,提高取石效率，减少取石钳损耗。

    3.4  优点  （1）对开放手术后残留结石和复发结石，采用此方法取石，更显示出明显的优势。但需注意到开放手术后的肾脏可能有位置和形态改变。（2）结石合并肾积脓的患者,高压灌注水流可造成感染扩散，原则上一期造瘘引流，二期手术取石安全,但如结石简单也可一期取石从而缩短病程减少病人费用。（3）复杂性肾结石术中初步取石，镜检后，常规再用C型臂X线机检查很有必要。术者带着目标转动镜体常常能发现同一通道可取出的残留石，减少残石率。微创经皮肾取石术是近年来开发的新技术,是现代微创腔内泌尿外科学的重要组成部分。在治疗上尿路结石方面成功率高，具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，还可多次应用。结合ESWL可进一步提高疗效,是复杂性肾结石、输尿管上段结石的理想治疗方法，值得临床推广应用。

    ［参考文献］

    1  Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et al.The “mini-.perc” technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy.World J Urol,1998,16:371-374.

    2  李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25:169-171.

    3  李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18:516-518.

    4  李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志,1998,19:469-470.

   作者单位： 344000 江西抚州，抚州市六医院泌尿外科

　 (编辑：丁剑辉)