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非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管区”切口开放治疗巨大鹿角状结石

来源:中华现代外科学杂志
摘要:非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管区”切口开放治疗巨大鹿角状结石(pdf)[摘要]目的探讨非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管区”肾实质切口开放治疗巨大鹿角状结石的方法和疗效。方法总结1994年6月~2006年4月中16例鹿角状肾结石手术实践。最小结石4cm×5。5cm,术前尿常规提示感染重者,抗感染治疗1~2周,充分术前准......

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     非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管区”切口开放治疗巨大鹿角状结石 (pdf) 

    [摘要]  目的  探讨非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管区”肾实质切口开放治疗巨大鹿角状结石的方法和疗效。方法  总结1994年6月~2006年4月中16例鹿角状肾结石手术实践。16例B超初诊,经X线、KUB、IVP确诊;最小结石4 cm×5.5 cm,最大5 cm×7.5 cm,术前尿常规提示感染重者,抗感染治疗1~2周,充分术前准备后,于患侧12肋沿斜切口,显露肾、肾盂、输尿管上段,确认无充血、梗阻、狭窄;不做肾盂及上段输尿管游离和肾蒂血管分离;用细针刺探肾实质下结石边界,确认Brodt“无血管”区拟作切口,切开实质,切口出血采用距出血部位0.5 cm用2-0素制带针肠线贯穿实质的缝扎,保持切口术野清晰,显露结石肾盏部时采用神经剥离器进行分离,松动结石,再用取石钳取出结石,注射器抽取庆大霉素加生理盐水冲洗肾盂积血和残余结石,并用吸引器吸除积血,钳取残石,直视下探查肾盂,确认无残石、血块等,于肾实质切口下端置入肾盂造瘘管,2-0带针肠线单次连续全层肾实质肾盂黏膜贯穿缝合,要求切口对合整齐,经造瘘冲洗肾盂亦无活动出血表现;放置皮下深部引流管,关闭创口,完成手术。结果  手术麻醉效果满意,手术时间90~110   min;术中出血150~400 ml,术中输血6人次,输血量200~400 ml。取出石块最小4.0 cm×5.5 cm,最大为7.5 cm×5 cm,单侧1次性取尽15例,1例残留结石,术后1个月B超确认下极肾盂内0.3 cm×0.4 cm残石,术后3个月经ESWL清除。全组术后无并发感染,手术前和手术后血清BUN、Cr正常,术后肉眼血尿3~8天消失,造瘘13~18天取除,无尿瘘发生;术后住院最短24天,最长28天。随访11例,失访5例,随访最长10年,最短1个月,B超无复发。结论  肾巨块鹿角状结石,采用非阻断肾血流肾实质背侧Brodt“无血管”区切口取石效果好,适合于基层医院开展相关结石的治疗。

    [关键词]  肾结石;肾实质切开

    自1994年6月~2006年4月,近12年中,笔者对临床上16例巨块鹿角状结石施行手术治疗,采用常温下非阻断肾血流肾实质背侧Brodt“无血管”区切开取石,取得较好临床效果,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  16例患者中,男14例,女2例;单侧12例,双侧4例;年龄最小36岁,最大76岁;病程最短11年,最长35年,以反复发作腰痛血尿,尿石就诊。B超初诊16例,合并胆囊结石2例(男女各1例);KUB+IVP检查诊断肾鹿角状结石,排除肾盂输尿管畸形与狭窄;术前肾功能、血清BUN、Cr正常,尿常规WBC(-),RBC(+),肝功能正常,空腹血糖、血脂、胆固醇正常,尿酸正常;术前对择期手术患者常规抗感染治疗1~2周,直至尿常规正常。查无出血倾向,并常规配血。

    1.2  手术方法  连续硬膜外麻醉10例,局麻6例(局麻选择主要用于因脊柱强直、侧弯和体弱者);双侧结石做分期手术,合并胆囊结石同期手术切除。手术选择12肋下斜切口显露肾脏和上段输尿管、肾盂,探查无结石、梗阻,肾盂输尿管水肿充血,扩张改变,不分离肾门血管及肾周组织;行右侧手术

    时应注意分离肾周组织时损伤十二指肠。术中根据术前KUB+IVP结石影像,分析确认结石位置,用细针头刺探肾结石边界,于肾后方Brodt“无血管区”切开实质、肾盂;对切口较大出血点采用2-0带针肠线距切口0.5 cm做平行切沿的“U”形贯穿肾实质的缝扎止血。保持术野清晰,如结石显露好,无肾盂粘连嵌卡,容易取出,如有粘连嵌卡,松动困难,应用神经剥离器小心剥离结石周围的组织,不要强行钳取,损伤肾盂黏膜组织和造成肾组织撕裂、出血。宜小心用取石钳轻轻活动后取出,边吸除肾盂内积血边探查细小结石,取石钳小心取出,注射器抽取庆大霉素加生理盐水冲洗肾盂肾盏,吸引器吸尽血块和积液,探查确认无残石,采用肾切口下端置入肾盂造瘘管,2-0带针肠线做切口全层连续缝合肾实质。观察切口对合良好,无活动性出血存在,造瘘导管引流通畅,冲洗观察确认未见活动性出血存在,皮下深部放置引流管,分层关闭手术切口,完成手术。术后观察尿量和引流管、造瘘管引流量,尿色等。持续抗感染、止血、对症治疗,包括每日1~2次庆大霉素生理盐水冲洗肾盂。术后3日拔除皮下引流,术后8天内卧床休息,禁止下床活动,以免增加肾活动性出血。造瘘导管于术后18~23天,行造影确认,肾盂输尿管通畅,夹管1天无腰痛、发热、排尿正常,方能拔除,避免尿瘘的发生。

    1.3  结果  本组手术所需时间90~110 min;术中出血150~400 ml,术中6例输血,血量200~400 ml。取出结石最小4.0 cm×5.5 cm,最大为5 cm×7.5 cm,单侧1次性取尽结石15例,1例残留结石,术后1个月B超确认下段肾盂内0.3 cm×0.4 cm残石,术后3个月经ESWL清除。所有手术患者,术后无并发感染,手术前和手术后血清BUN、Cr正常,无一例肾功损害。术后尿血于3~8天后消失,无一例术后肾损伤大出血;术后造瘘13~18天取除,无尿瘘发生;术后住院24~28天;随访仅11例,5例失访,最短为1个月,最长术后10年,B超无结石复发。非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管”区切开肾实质开放取石,是取除大块鹿角结石和复染性充填性肾结石较好的办法。

    2  讨论

  肾结石为全球性高发常见疾病,在泌尿系统结石中占35%,左右肾发病相似;同时双侧性肾结石占10%[1,3]。随临床结石微创治疗的进展,体外冲击碎石(extracorporeal shoek wave litho tripsy,ESWL),肾镜肾穿刺碎石(percotaneavs nephrosta lithamy,PCNL)的临床应用,90%以上结石患者可在微创下进行治疗,无需肾开放手术。但鹿角状结石块大,多充填整个肾盂、肾盏,常合并感染、肾损害,是ESWL及PCNL相对禁忌,仍需开放手术治疗[1,4]。临床上开放肾手术取石创伤大、风险高,其肾损害、术中大出血、术后感染、尿瘘、肾内残留结石等非常麻烦。我们进行非阻断肾血流开放取石,体会到:(1)术前除认真分析影像,了解结石与肾盂的关系,选好肾实质肾背侧外缘内侧Brodt“无血管”区切口[1,5],还需在术中切开肾取石前和后认真探查确认肾输尿管集结合部,上段输尿管无充血水肿、扩张、梗阻存在。预防遗漏梗阻病变,造成术后尿瘘形成。(2)术中无需分离肾蒂及游离上段输尿管,肾盂等组织,减少肾门血管损伤造成出血和肾损害,相对简化手术程序,缩短手术时间。(3)非阻断肾血流,肾灌注直观,术中缝扎止血可靠,术野相对清晰,便于术中仔细探查取尽结石,减少残留结石。(4)肾实质、肾盂、肾盏切口采用全层1次连续缝合,简化缝合层次,肾实质切口对合好,不影响手术愈合。(5)因输尿管无梗阻和结石及损害等病因存在,术中无需置双J管内引流,但需置肾盂造瘘。以便术后观察肾盂内出血和引流,冲洗肾盂促进肾盂肾盏创面清洁,消除感染,加快愈合;放置造瘘时间长短,取决于患者全身情况,全身情况好,感染较轻,愈合快,拔除造瘘就早,情况较差者延长拔管时间较为合理。(6)防止残石形成,宜在术中取出较大结石后,认真清洗,探查肾盏肾盂,彻底干净清除肾盂内结石,不追求手术速度,以免遗留残石。(7)对双侧肾鹿角状结石患者分期进行手术,首期选择症状较重、反复发作疼痛的一侧,待手术后恢复良好,身体能承受又一侧手术时,重新住院手术;但对一侧肾功能丧失,另一侧结石伴高血压、肾功能改变,宜慎重手术,对积水造成的肾功能不良,可先行造瘘术挽救患者生命。伴有胆囊炎、胆囊结石需进行胆囊切除的患者,可同期前后完成,先进行肾取石,而后另做切口行胆囊摘除。这样对病人的身体比较有利,无需分期前后手术,减少了住院时间和经费开支。我们给予同期前后手术,病人恢复良好。通过本组病人手术及治疗结果的实践,非阻断肾血流肾背侧Brodt“无血管”区肾实质切开治疗鹿角状结石,术式简捷,肾功能干扰小,术中出血少,止血可靠,术后无大出血及尿漏发生,较实用于基层医院开展相关结石的治疗。

    [参考文献]

    1  吴阶平.泌尿外科.济南:山东科技出版社,1993,599-660.

    2  Paik ML, Resnick ML. Is there a role for open stone surgery. Urol Clin N Amer,2000,27:323-331.

    3  陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社,2002,858-862.

    4  杨春明.外科学原理与实践.北京:人民卫生出版社,2003,2052-2056.

    5  曹献廷.手术解剖学.北京:人民卫生出版社,1994,681-682.

    作者单位: 564506 贵州仁怀,仁怀市茅台镇医院外科

 (编辑:陈  沁)

作者: 胡贵强,山国芬,雷照洪
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