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1994年12月~2004年10月我院共收治结肠癌引起的肠梗阻患者28例，均经手术病理证实。现就其临床诊断与治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共28例，男18例，女10例。年龄28~88岁，其中50岁以下者4例，50~60岁9例，61~80岁10例，81~88岁5例。癌肿位于升结肠7例（包括盲肠部3例），结肠肝曲5例，横结肠3例，结肠脾曲5例，乙状结肠8例。该组病程最长3个月，最短13 h。病人术前均有不同程度的腹胀、腹部隐痛症状，时轻时重，但经对症治疗后有缓解，而未做进一步检查。本组以急腹症入院确诊为结肠癌所致者仅13例，余15例均误诊。
1.2 手术方式 本组根据术中探查梗阻情况和病人的一般状况，并结合结肠癌侵犯的程度选择手术方式。其中行右半结肠连同肿瘤Ⅰ期切除、回结肠吻合11例；单纯回结肠吻合4例；癌肿位于结肠脾曲5例和降乙状结肠8例，其中5例肿块较小，梗阻不十分严重，术中决定行Ⅰ期切除吻合。术中采取先将膨胀的肠管理置腹腔外保护好，并行肠腔减压术，沿减压口置入胶管接吸引器（注意压力调节）吸引肠腔积物。肠管用温盐水纱布保护好后进行肿瘤切除。肿瘤切除后的左半结肠下端用甲硝唑液通过胶管反复冲洗，并用强力碘反复擦拭。助手扩肛并选择性的置放肛管保持结肠下端通畅。行Ⅰ期吻合前近端肠管内同时加用5-FU 1g后再行吻合。术后腹腔置放引流管，视引流物情况，手术后4天~1周拔除引流。据腹部体征保持术后肛管或扩肛6~10天。另5例由于梗阻较重，患者一般状况较差，且合并症多而仅先行结肠造瘘，待2~3周后患者情况好转后再考虑行Ⅱ期手术。在Ⅱ期手术中有3例肿瘤切除较彻底。手术尚顺利，2例由于肿瘤浸润广泛，而未能完全切除。另3例肿瘤位于乙状结肠下部，且广泛周围浸润、粘连固定于盆腔，可触及肿大淋巴结，而只能行乙状结肠双腔造口术，病灶处活检。
1.3 手术并发症 切口感染9例，吻合口瘘3例。Ⅱ期手术时误伤肠管及胃壁各1例。术后发生肺部感染2例，术后发生切口哆开1例行急诊手术切口减张缝合，15天后痊愈。术后发生尿潴留2例。
1.4 术后病理 低分化腺癌3例，黏液腺癌4例，非霍奇金淋巴瘤2例，类癌1例，高分化腺癌18例。
1.5 结果 本组病例住院期间死亡3例，术后6个月死亡8例，术后1年死亡4例，3年后死亡4例，余者失访。
2 讨论
2.1 结肠癌致肠梗阻的诊断 临床上，结肠癌致梗阻的发生率约为7%~29%［1］，但许多病人得不到早期的诊断与治疗。有些甚至发生肠破裂、肠瘘等严重并发症而威胁生命。本组病人绝大多数发病超过48 h才入院治疗。病人不能及早诊治的原因较多，首先，病人多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，因时轻时重而忽视进一步治疗。其次，老年人便秘也是常见的症状，多日不排便、排气亦未能引起警惕，尤其是高龄病人对腹痛的反应性较差，因而未能及早求医。另外，基层医院因条件的限制、接诊医师们的经验以及对结肠肿瘤的警惕性较低，对该病的诊断特点认识不足等，往往易误诊为其他疾病而延误治疗。结合文献［2］及本组资料分析，结肠癌致肠梗阻主要有以下特点：（1）慢性发病，腹痛、腹胀不明显；（2）有反复发作，时轻时重的临床过程；（3）有排便习惯的改变；（4）多数患者有贫血。笔者体会：对老年人，尤其是出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血，即应高度怀疑。并应采取大便潜血（FOBT）、血清癌胚抗原（CEA）、直肠指检以及纤维结肠镜检查等有效措施，争取早期诊断。
2.2 结肠癌致肠梗阻的治疗 目前，对右半结肠癌导致肠梗阻行Ⅰ期切除吻合，基本上已达成共识；而对于左半结肠癌致梗阻的术式选择，至今仍有争论。多数学者主张分期手术［3］，主要原因是左半结肠癌所致梗阻行Ⅰ期肠切除吻合易发生瘘，发生率约为5%~22%，而瘘一旦发生，病死率可高达29%~45%。本组发生3例（11%），1例急诊手术探查为结肠肝曲肿瘤，行右半结肠切除，病理报告为低分化腺癌。术后4周发现自原引流口溢出粪样物。经营养支持治疗无效全身衰竭而死亡。另2例肠梗阻行剖腹探查，术中发现乙状结肠癌并梗阻，先行横结肠造瘘，2周后行乙状结肠癌切除，结肠端端吻合，关闭造瘘口，术后3周发生吻合口瘘，经积极引流、抗感染及静脉高营养支持治疗15天后病情缓解、痊愈。因此笔者认为：左半结肠癌所致肠梗阻，若年龄较轻，梗阻时间短、病情不严重以及全身状况较好的患者可选择施行Ⅰ期切除吻合术。但注意术前应经静脉给予足够的抗菌药物，术中肠道的冲洗须彻底，术后仍应继续加强抗感染，纠正贫血、纠正低蛋白血症及TPN等营养支持疗法。本组先后进行5例Ⅰ期手术均获成功。对于年龄大、并存症较多以及梗阻时间较长、肠管扩张明显（D≥8 cm）者，则以分期手术为宜。对于外侵固定且有广泛腹腔转移者，可选择肠道捷径术并辅以应用腹腔化疗。对右半结肠癌所致的梗阻，由于梗阻相对较重、周围病理状况较差，行Ⅰ期切除吻合易发生吻合口瘘，并已引起临床工作者们的关注［4］。此外，癌性肠梗阻时的术式除考虑肿瘤的分期外，还应特别注意肠道准备情况，否则会因肠道准备不充分而术后出现一系列并发症。我们与多数学者的意见一致［5］，即采取先造瘘后行肠切除或是左半结肠癌致梗阻行分期手术也均有发生吻合口瘘的危险，但常被临床医师所忽视。其主要原因是对结肠瘘的特点认识不足。结肠吻合口瘘的危险期长，甚至2~3周后仍可能发生，这有别于其他胃肠道吻合口瘘［6］。本组发生2例吻合口瘘说明该特点。故应加强术后患者的体温及腹部情况的严密观察，注意引流液的性状、量度，引流管的置放时间要长一些。一旦发生吻合口瘘，更应采取积极的治疗，加强抗感染，通畅引流，并将TPN作为重要治疗措施，使病死率降到最低程度。综上所述，结肠癌及结肠癌所致梗阻的早期诊断，是提高结肠癌疗效的关键。医务人员除应详细询问病史外，必须有步骤地进行各项检查，以减少误诊，提高早期诊断的准确率。而术前积极的肠道准备，术中合理的肠道减压、冲洗，手术系Ⅰ期或分期完成的选定以及术后全身营养的支持等，均是提高手术成功率，降低并发症和死亡率的重要因素。
［参考文献］
1 Ohman UIF.Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma.Am J Surg,1982,143:742.
2 陈俊青，夏志平.胃肠癌根治手术学.北京:人民卫生出版社,1999,134-150.
3 郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床,1988,3:269.
4 苗常春.梗阻性大肠癌24例外科治疗.中国肿瘤临床,1992,4:315.
5 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1994,536-539.
6 沈镇宙.肿瘤外科手术学.南京:江苏科学技术出版社,2001,168-175.
作者单位： 836500 新疆阿勒泰，阿勒泰地区人民医院外一科肿瘤组
(编辑：宋 青)