点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊颈管结石并胆囊炎的临床疗效和手术方法。方法 对86例胆囊颈管结石并胆囊炎行LC的临床疗效和手术方法进行回顾性分析。结果 对86例胆囊颈管结石并胆囊炎成功施行LC 86例,成功率100%,取得了良好的临床效果。结论 胆囊颈管结石并胆囊炎施行LC时只要处理恰当是安全可行的。
［关键词］ 胆囊颈管结石；胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
Experience of treating calculus in neck and duct of gallbladder and cholecystitis in laparoscopic cholecystectomy
WU Yi-wen,ZHANG Zhi-yong,XU Jia-pu,et al.Department of Laparoscopic Surgery,331 Hospital,Zhuzhou 412002,China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical effects and operative methods of treating calculus in neck and duct of gallbladder and cholecystitis in laparoscopic cholecystectomy（LC）.Methods 86 cases of calculus in neck and duct of gallbladder and cholecystitis were operated under laparoscopy,whose clinical effects and operative methods were analyzed retrospectively.Results 86 cases were operated under the laparoscopic successfully.The rate of success is 100%,and the clinical effects were satisfactory.Conclusion It is feasible for calculus in neck and duct of gallbladder and cholecystitis to be treated skillfully with laparoscopic cholecystectomy.
［Key words］ gallbladder calculus;cholecystitis;laparoscopic cholecystectomy
胆囊是呈梨形的囊状器官，颈部的起始部膨大形成Hartmann囊，胆囊结石多停留于此囊中，与胆囊颈相连的胆囊管内有螺旋状黏膜皱襞称Heister瓣［1］。当胆囊管粗短及胆囊颈管结石嵌顿时处理有一定困难,如果处理不当，可出现胆漏或肝胆管损伤等严重并发症。我院2003年3月～2006年8月共开展腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈管结石并胆囊炎［2,3］患者86例,取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据病史、体征、B超、CT或MRCP等检查,本组86例患者诊断胆囊颈管结石并胆囊炎明确,排除胆总管结石、胆管炎和胰腺炎。其中男32例,女54例;年龄27～69岁,平均48岁。本组86例中胆囊颈部结石嵌顿并急性胆囊炎41例，胆囊管结石嵌顿并急性胆囊炎38例，胆囊管结石嵌顿并慢性胆囊炎7例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，必要时全麻，常规消毒铺巾，缓慢注入CO2建立气腹,严格控制气
腹压力在13 mmHg内,取半坐卧位并左倾，取脐部、剑突下、肋缘下和右锁骨中线、腋前线交点切口，置入腹腔镜器械，分离胆囊粘连，解剖胆囊Calot三角，分离出胆囊颈管及胆囊动脉，胆囊颈管结石嵌顿时其特点是在结石嵌顿部出现一球形体［4］。具体方法有：（1）当胆囊颈部结石嵌顿，距胆总管有约0.5 cm距离时，则按常规距胆总管0.5 cm处用７号丝线结扎胆囊管残端，顺行法或顺逆结合法剥离胆囊。（2）当胆囊颈管结石嵌顿，结石位置距胆总管较近时，在尝试将结石挤入胆囊不成功时，将胆囊颈管结石处的远端纵行切开，挤压取石后，用7号丝线结扎胆囊管残端，剥离胆囊。（3）当胆囊颈管结石较大并胆囊管粗短时，纵行切开胆囊颈管取石后，用７号丝线结扎加缝扎胆囊管残端，剥离胆囊更为可靠。创面止血后，必要时冲洗胆囊窝或放置腹腔引流管。术后适当使用抗生素。
2 结果
86例胆囊颈管并胆囊炎结石患者，均经腹腔镜胆囊切除，成功率高达100％，无一例中转开腹，手术时间最短45 min,最长95 min，平均66 min。所有病例无胆道损伤、无出血和腹腔残余感染等严重并发症。术后4天均顺利出院。
3 讨论
3.1 术前估计处理胆囊颈部及胆囊管结石的难度 在LC中我们常规不使用钛夹，而是采用丝线打结，但在处理胆囊颈管结石嵌顿时就有一定难度，这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数。具体有：（1）术前常规做B超、肝功能检查，询问有无黄疸病史，必要时做CT或MRCP检查，以确定胆囊颈管原发性结石；（2）术前认真阅读B超对胆囊大小及胆总管有无扩张的描述。术中根据胆囊是否肿大进一步判断胆囊管的粗细；（3）胆囊颈管结石嵌顿时，胆汁排出受阻，胆囊炎症明显，胆囊壁增厚，这种情况可能伴有胆囊管的增粗。
3.2 伴有胆囊管粗短的胆囊颈管结石的术中处理体会 我们的体会是为避免损伤胆总管及发生胆漏，可将胆囊颈管纵行切开并挤压取石后，再用7号丝线结扎胆囊管残端，切勿将胆总管牵拉成角。
3.3 预防肝管及胆总管损伤 胆总管损伤是LC手术的严重并发症，且发生率明显高于开腹胆囊切除术。有文献报道，LC所致的胆管损伤的发生率高达0.32%～2.8%［5］，将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因，胆囊大小、形态随严重程度而改变，在Calot三角炎症水肿时，分离胆囊管一定要沿胆囊Hartmann囊方向纵形分离，在确定三管一壶腹的关系后再结扎胆囊管。此外还要注意胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异，以免损伤右肝管。如果Calot三角呈致密粘连而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时，中转开腹不失为一种预防损伤的措施。
［参考文献］
1 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2003,559-560.
2 谭家驹.微创外科手术与麻醉.北京：科学技术出版社，2003,40-46.
3 王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州：暨南大学出版社，2002,59-62.
4 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解.北京:人民卫生出版社,2005，219-220.
5 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6（2）：65-66.
作者单位： 412002 湖南株洲，株洲331医院腹腔镜外科
(编辑：宋 青)