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自1989年Lichtenstian［1］提出无张力疝修补术（tensionfree hernia repair）的概念以来，随着补片生物材料技术的发展，催生各种形式的无张力疝修补术式。鉴于其与传统手术相比的巨大优势，已经越来越广泛的应用于临床。腹股沟滑动性疝发病率相对较低，手术操作复杂，术后并发症多，复发率高，存在一定的治疗难度。经过充分论证，我院于2000年1月～2005年10月对收治的12例腹股沟滑动疝患者采用疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh tension-free henia repair），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例中，男10例，女2例。年龄30～70岁，其中60岁以上4例。均不同程度合并前列腺肥大、便秘、慢性支气管炎等引起腹内压增高的慢性疾病。12例中，4例为复发性疝，3例为急诊嵌顿后手术，嵌顿患者从出现症状到接受手术，最长时间6 h，临床除局部体征外，无弥漫性腹膜炎表现。全部患者均实施疝环充填式无张力疝修补术。
1.2 手术方法 常规术前准备，未放置胃、尿管，采用持续硬膜外麻醉。补片及填充物均采用Bard Mesh PerFix Plug，于腹股沟韧带中点上方2 cm处行平移切口至耻骨结节，根据包块突出部位适当上下平移切口，以便充分显露，必要时切口上端应适当延长以充分暴露内环口。切开腹外斜肌腱膜及外环口，注意保护髂腹股沟神经，向上下方分离腹股沟管前壁以容纳展平补片。辨明精索与周围组织关系，
找出疝囊，将其充分游离。于疝囊前壁切开后与周围组织分开，充分显露滑动疝，进一步明确为滑动性疝并了解组成疝囊后壁的脱出器官。从疝囊内，在距组成疝囊后壁的脱垂器官边缘1.5～2.0 cm处分开腹膜至内环口，游离脱垂脏器至疝囊颈部，将其还纳入腹腔，重建疝环内口，关闭腹腔（间断或内荷包缝合内环口）。将花瓣状填充物（mesh-plug）塞入内环口，间断将其与周围组织缝合4～6针，使其固定在疝环内口的平面上。将精索与其后壁组织分离，根据内外环口间距适当修剪补片，在精索后方置入补片并将其展平。必要时可将外环口处补片由中央剪开，将精索塞入其中。将补片下缘与腹股沟韧带，内侧与陷窝韧带间断缝合固定。彻底止血后缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
2 结果
本组12例全部治愈，手术时间平均50 min。其中急诊嵌顿疝患者，嵌顿物2例为回盲部结肠，1例为乙状结肠，因肠壁充血水肿较轻，经松解内环口处理后未行肠切除。术后均未用镇痛药物，6 h后可床上活动，次日即可下床活动。随访1～3年无复发。
3 讨论
无张力性疝修补术目前在国外已成为疝修补术的主流术式［1］。国内大中型医院开展的无张力疝修补术式中，以Rutkow手术（疝环充填式无张力修补）最为广泛。有关其应用于各种腹股沟疝、股疝及切口疝报道较多，但就其在滑动性疝，尤其合并嵌顿时的应用，尚存在争议。传统观点认为异物存留增加感染机会易导致术后复发。通过我们多年的实践，认为采用疝环充填无张力疝修补术式治疗腹股沟滑动疝，临床效果良好。具体手术操作中笔者认为应注意以下几点：（1）必须遵循滑动性疝经典的手术原则：滑动性疝其疝囊壁由不完全被腹膜脏层所包绕的脏器构成，同时滑出的脏器又构成疝内容物，临床上发病率较低，术前诊断困难，对于难复性疝及合并其他消化道、泌尿系症状者要提高警惕，术中应将参与组成疝囊的器官与疝囊分离，还纳回腹腔，重建内环口，按要求高位结扎疝囊，修复腹壁缺损，行Rutkow手术时，笔者认为必须打开疝囊，明确疝内容物，分清其性质，清楚认识疝本身的类型，重建内环口，做到真正意义上的“高位结扎”，不能不打开疝囊直接将其回纳，使大疝囊成小疝囊；（2）避免损伤疝囊壁的组成器官：对于术前不能明确诊断的难复性疝及嵌顿性疝，术中要考虑到滑疝的可能，沿解剖层次逐层分离，必要时粗针穿刺明确包块性质，根据我们的经验，除巨大滑疝，其内容物坠入阴囊者少见，多表现为腹股沟区难复性疝或形态不规则包块；（3）注意腹股沟区神经的保护：轻柔操作，清晰认识腹股沟区解剖关系尤其了解神经分布走行，不仅在传统术式中强调，对于补片式无张力疝修补术也有意义，虽然神经损伤产生肌肉萎缩，引起复发的可能性较小，但它直接导致术后患者局部疼痛、烧灼症状等自觉症状的产生，首次手术患者术后因神经损伤产生疼痛者少见，对于复发性疝，不仅要避免损伤，尤其是缝扎腹股沟神经和髂腹下神经及生殖神经，而且在固定补片内侧时要避免把补片缝扎到高度敏感和神经分布丰富的耻骨结节和耻骨膜上，而要固定在该处的腱膜组织上。对于术后感染可能性大，如嵌顿时间较长，渗出较多，疝内容物为结肠的患者，除了预防性使用抗生素外，宜选用巨孔补片，避免细菌潜伏于补片内，阻挡巨噬细胞进入补片而增加感染的机会。
［参考文献］
1 马颂章.疝和腹壁外科的现状与进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：1.
作者单位： 277606 山东枣庄，枣矿集团滕南医院蒋庄分院
(编辑：陈 沁)