点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨颈动脉内膜剥脱术治疗颅外段颈动脉硬化闭塞症的方法。方法 对8例颈动脉硬化闭塞症的病人采用颈动脉内膜剥脱术的手术方法，通过疗效分析，总结手术经验及手术适应证。结果 有1例病人术后10天因抗凝切口渗血，给予清创止血后痊愈，有1例放置临时性转流管的病人，术后出现对侧肢体活动受限，经药物治疗3周后恢复。其余6例病人均无手术并发症，痊愈出院。随访时间为1个月～2年。随访期间有1例因肺心病死亡。其他患者无脑缺血症状发生，彩超复查血管通畅。结论 颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉硬化闭塞症的有效方法。
［关键词］ 颈动脉；动脉硬化；血管内膜剥脱术
脑血管病是人类健康的主要危险因素之一，美国每年约有50万新出现的脑血管意外患者，其中20万因此而丧生。中风已成为美国的第三大死因［1］。在我国其患病率呈逐年增长趋势。在急性中风患者中，有60%与颈动脉分叉处的动脉粥样硬化有关。颈动脉内膜剥脱术（CEA）经过时间的考验，已成为美国心脏病协会和卒中委员会推荐的颈动脉狭窄的手术标准。从2004年10月～2006年10月，我们共实施颈动脉内膜剥脱术8例，效果良好，现将临床资料和诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共8例，男7例，女1例。年龄51~78岁，平均66.5岁。有短暂脑缺血发作（TIA）症状者5例，既往有中风病史，并较好恢复2例。全部病人均分别行颈动脉彩色超声多普勒、颈动脉造影检查。部分病人接受脑部CT或MRI检查，以排除颅内占位性病变或脑出血性疾病。有高血压病史4例，糖尿病病史2例，冠心病病史2例。
1.2 方法 本组8例中，5例在气管插管全麻下、3例在颈丛麻醉完全清醒状态下实施。切口沿患侧胸锁乳突肌前缘斜行，长约10 cm，暴露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。阻断动脉前，静脉注射肝素6250 IU全身肝素化。对全身麻醉的病人，先阻断颈总动脉和颈外动脉，连接有创检测动脉压的针插入颈内动脉检测反流压，如反流压>30 mmHg，无需使用临时性转流管，否则使用临时性转流管，血管修复前拔除转流管。对颈丛麻醉的病人，先临时阻断颈内动脉，观察病人神志反应和对侧手握力的强度，如2 min后上述情况无变化，再相继阻断颈总动脉和颈外动脉，否则应放置临时性转流管。然后沿血管纵线自颈总动脉到颈内动脉起始端切开，完成动脉内膜剥除术。如果有颈内动脉远端内膜浮起，用6-0 prolene无损伤线间断缝合固定2～4针，在颈丛麻醉下的手术过程中，麻醉师每5 min测试病人1次，未放置临时性转流管的病人，颈动脉完全阻断时间为25～110 min，常规切口负压引流。
2 结果
有1例病人术后10天因抗凝切口渗血，给予清创止血后痊愈，有1例放置临时性转流管的病人，术后出现对侧肢体活动受限，经药物治疗3周后恢复。其余6例病人均无手术并发症，痊愈出院。随访时间为1个月～2年。随访期间有1例因肺心病死亡。其他患者无脑缺血症状发生，彩超复查血管通畅。
3 讨论
颈动脉粥样硬化的外科治疗在国外已普及，但国内却仍以内科治疗为主，包括扩血管、改善脑血流和脑代谢的药物治疗等。CEA在国内的开展非常有限，经验与疗效均与国外相比较差，研究其原因可能与对脑卒中发病的主要原因的认识有差距、人们对生活质量要求的标准不同，以及对颈动脉内膜剥脱术的了解不够等有关。国家卫生部曾将该项目列为“九五”、“十五”攻关项目。我们根据查新报告，也发现疆内仅有少量CEA治疗颈动脉狭窄的报道。该手术的最佳时机应在病人出现脑中风之前进行，而大多数病人中风前均有前兆，因而为手术的选择提供了临床基础。CEA的手术指征尚未统一，目前公认的主要有［2］：（1）颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过50％）；（2）狭窄部位在下颌角以下，手术可及者；（3）完全闭塞24 h以内，也可考虑手术，闭塞超过24～48 h，已发生脑软化者，不宜手术。一般而言，对有症状（同侧TIA或轻型中风）、颈动脉狭窄达70％以上者，CEA的治疗效果是公认的。颈动脉狭窄或闭塞的诊断主要依靠颈部超声波、MRI检查和动脉造影（DSA），目前DSA仍然是确诊颈动脉狭窄的黄金标准，我们所有的病人都行上述检查得到确诊。手术技巧和方法选择是病人得到康复、减少并发症的关键。我们对3例颈丛局部浸润麻醉下患者实施手术，该方法能使病人保持清醒，可通过病人语言、精神活动或运动能力的改变来提示脑灌注的减少。其余5例病人均在全麻下实施手术，术中均测颈内动脉反流压力来决定是否术中使用临时性转流管，其中1例病人颈内动脉反流压力低于30 mmHg，使用临时性转流管，以保证脑血流灌注，减少术后并发症。由于这种手术的意义在于预防，故必须考虑风险——效果比率，据有关资料，无症状的病人围手术期死亡率和致残率不超过3％，有症状的病人不应超过6％。手术后的再狭窄率约10％，本组手术病人到目前为止无再狭窄病例。术中放置临时性转流管对减少手术中造成的脑缺血性脑损伤，是一种安全有效的方法。
［参考文献］
1 段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，373.
2 戈小虎，刘杰.预防性颈动脉内膜切除术的临床应用.新疆医学院学报，2006，11（3）：127.
作者单位： 1 833600 新疆克拉玛依，独山子职工医院外一科
2 830001 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院普外科
(编辑：江 宇)