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1 病历摘要
患者，男，67岁。因“反复上腹部胀痛10年，加重伴反酸嗳气、恶心呕吐、消瘦20余天”入院。胃镜检查提示：幽门梗阻，进展期溃疡型胃窦部小弯侧胃癌。病理活检：低分化腺癌。全麻下行手术治疗。手术中见：胃窦部小弯侧后壁肿瘤约6.0 cm×6.0 cm，质硬，中央凹陷，已累及胃壁浆膜层，且向横结肠系膜及胰腺被膜浸润，胃周第1、3、4、5、6、7、8、9、12组淋巴结不同程度肿大。胆囊正常，约5.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，无腹水。常规行胃癌根治性切除 术，胃周淋巴结清扫，毕Ⅱ式结肠前近端对大弯胃空肠吻合术。其中清扫第12组淋巴结时使进出肝门的结构骨骼化。手术顺利。患者手术后第8天突然出现右上腹剧烈疼痛、腹胀、全腹压痛、肌紧张及反跳痛，以右上腹明显，肠鸣音减弱。腹穿抽出淡黄色混浊脓性液体，疑胃癌术后胃空肠吻合口漏或残端漏，二次急诊手术治疗。术中见：胃空肠吻合口及十二指肠残端良好，无渗漏及破裂。横结肠系膜与胆囊粘连并将胆囊包裹于其中，周围有淡黄色液体渗出，量约400 ml。将胆囊分离出来后见胆囊体部前壁有一约4.0 cm×4.0 cm不规则形状的胆囊壁呈黑紫褐色，坏疽。术中诊断：胃癌术后并发急性坏疽性胆囊炎。术中将胆囊壁坏死组织切除，行胆囊造瘘术。术后恢复顺利，术后20天痊愈出院。病理诊断：胆囊壁变性坏死。
2 讨论
胃癌术后并发胆囊坏疽较少见，但病情严重，病死率较高。其主要原因是在广泛清除胃周及肝十二指肠韧带的淋巴结，尤其在肝门区脉管结构骨骼化时，损伤了正常或变异的胆囊动脉或胆囊动脉分支，也是清扫第12组淋巴结引起的特有并发症。一旦发生，往往是整个胆囊发生坏疽。本例患者为胆囊体部前壁有一约4.0 cm×4.0 cm不规则形状的胆囊壁呈黑紫褐色，坏疽，考虑为供应该处胆囊壁的血管为一变异的胆囊血管分支，在清扫第12组淋巴结时损伤了这一变异的胆囊血管分支，引起局部胆囊壁血供不良，致使局部胆囊壁缺血坏疽。因此，在手术操作过程中要做到解剖清楚、操作精细，严格掌握淋巴结清扫的指征。在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、进行肝门区脉管结构骨骼化时，要注意肝动脉、胆囊动脉的走向，尤需注意保护其血供，避免损伤。如术中怀疑胆囊血管有损伤，可考虑行预防性胆囊切除术。胃癌术后并发胆囊坏疽常发生于术后早期，疼痛程度视胆囊炎程度而定，多为右上腹持续剧烈疼痛，腹膜刺激征明显；腹腔穿刺可抽出炎性或混浊黄绿色胆汁性液体；B超检查早期可见胆囊明显肿大，胆囊壁明显增厚水肿，如胆囊坏疽、穿孔，囊壁水肿显示不清。胆囊坏疽一旦发生，炎症自限、消退的可能性极小，应尽早手术治疗。在病情允许的情况下，尽可能做胆囊切除。此类患者体质差，腹腔污染严重，手术创伤、尤其再次手术后必须加强抗感染治疗及加强营养支持治疗，更要注意水电解质、酸碱平衡失调。
作者单位： 1 134001 吉林通化，解放军第531医院
2 030051 山西太原，中北大学附属医院
(编辑：江 宇)