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［摘要］ 目的 总结我院开展的腹腔镜手术，探讨在基层医院开展腹腔镜的安全性。方法 回顾我院应用电子腹腔镜开展腹腔镜手术252例，顺利完成手术，其中中转3例。结果 252例腹腔镜手术中，249例顺利完成，术后出现胆漏3例，经保守治疗治愈，中转开腹3例，均治愈。结论 基层医院开展腹腔镜是安全的，但必须加强技术训练。
［关键词］ 腹腔镜；手术；基层医院；医疗安全
腹腔镜手术是近年开展的新技术，该手术具有切口小、损伤小、皮肤美观、疼痛轻、术后恢复快等优点，我国自1991年开始开展腹腔镜手术以来，经过医务人员的不断努力，腹腔镜手术日趋成熟，并广泛开展，现在腹腔镜手术不只在大医院开展得好，同时在向中小医院及基层医院普及，下面结合我院开展腹腔镜手术的经过，谈谈基层医院如何安全开展腹腔镜手术。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2004年7月引进日本奥林巴斯S7电子腹腔镜系统，30°镜，至今共开展腹腔镜手术252例，其中腹腔镜胆囊切除术201例，腹腔镜阑尾切除术30例、腹腔镜附件手术18例、消化性溃疡穿孔修补术3例（四孔法）；男110例，女142例；年龄18～80岁，平均52岁；高龄患者中，合并心电图异常或确诊冠心病12例，合并高血压10例，合并糖尿病3例；有腹部手术史8例。
1.2 治疗方法 腹腔镜胆囊切除术采用三孔法或四孔法，胆囊颈管用钛夹夹闭或可吸收线缝合，胆囊动脉钛夹夹闭，胆囊床用电钩切割；腹腔镜阑尾切除采用阑尾根部及阑尾动脉钛夹夹闭或阑尾根部套扎法；附件手术采用双极电凝阻断血管后切除法；消化性溃疡穿孔修补术采用可吸收线镜下缝合法，常规腹腔引流。
1.3 结果 252例腹腔镜手术，术后顺利康复，全部治愈。腹腔镜胆囊切除术中，出现胆总管损伤3例，均为微小损伤，主要术中表现为胆漏，经镜下缝合或引流治愈，中转开腹3例，为腹腔镜胆囊切除术病人，主要原因为炎症重、粘连重、胆囊三角解剖不清。
2 讨论
随着社会的进步，医学也在向前发展，基层医院也应不断引进和发展新技术，基层医院的特点是：多数医院未开展腹腔镜手术，无相关的高档配套设备，如彩超、三维超声、ERCP检查、胆道镜等，也无相关的技术支持。我院开展腹腔镜工作的过程证明，只要加强手术操作的训练，同时小心谨慎地操作，基层医院也可以安全发展腹腔镜手术，对如何安全开展腹腔镜手术，我们的经验总结如下。
2.1 选派技术骨干，到上级医院进修深造 大多数基层医院未开展腹腔镜手术，腹腔镜手术现阶段主要在大型综合医院或医学院校附属医院开展较为成熟，这些医院病源量大，开展腹腔镜早，手术病例多，医务人员积累的相关知识多，经验丰富，腹腔镜手术开展得很成熟。对腹腔镜技术的掌握，要求外科医生有较深厚的手术功底，对解剖熟悉，经过1～2年的正规腹腔镜专科培训，使外科医生改变已往的单纯在直视下手术，转变为在平面图像监视下手术，这个过程开始的初期，由于触觉的丧失，立体视角到平面图像的转变，使外科医生在短期内不能尽快适应，熟练操作需要一个漫长的练习过程，所以，选派理论基础好、有深厚手术功底的优秀外科医生到上级医院进修深造，做专业的腹腔镜学习，就显得非常的重要。通过学习，在上级医师的指导下，基层医生可尽快掌握腹腔镜的基本操作技术，避免直接开展手术导致的高医疗风险，从而尽量减少医疗事故的发生，我国早期腹腔镜手术开展一段时间后，很多医院终止腹腔镜手术，就是因为探索阶段技术不成熟，损伤并发症多所致。学习时间的长短，我们的经验是至少1年。
2.2 早期在基层医院开展手术，请经验丰富的专家协助 大医院的专家经过多年的探索，积累了丰富的临床经验，基层医院在开展腹腔镜手术初期，可聘请专家现场指导，从手把的手的教，逐步放手，到放手不放眼，在专家的现场指导下，一方面在手术中发现异常情况可及时请教，若仍有困难，可请专家上台手术，以保证手术的顺利完成；另一方面确保安全，避免出现医疗副损伤，酿成事故，如腹腔镜胆囊切除术中的胆总管、右肝管及门静脉损伤，这样逐步成熟，逐步独立开展工作。
2.3 手术操作要小心谨慎，耐心细致 初学腹腔镜的外科医生，因腹腔镜外科手术在操作技术方面，同常规手术相比有许多不同之处，其突出表现为：腹腔镜手术失去了立体视觉变成平面视觉；失去了开腹手术中手垫并用暴露手术野代之以气腹膨隆抬升腹壁，腹腔镜手术专用钳钩牵引靶器官及其毗邻脏器；失去了用手触诊的感知功能，变成了以腹腔镜手术专用器械远距离操纵体会；使得原来开腹手术中容易且常使用的缝合打结技术由于各穿刺套管将各个操作器械限制于一个立体锥形的活动范围内而在腹腔镜手术中变得困难而费时［1］，这就要求初学腹腔镜的外科医生，要有耐心，仔细地分离，小心地切割，而且必须在直视下手术，如在腹腔镜胆囊切除术中，处理胆囊三角时，对可能是胆囊动脉的条索状组织，千万不要随意用电钩切割，可先上钛夹夹闭再切断，避免出血；如遇胆囊壶腹重叠在胆总管前方时，一定要小心用电钩不带电分离，直至将胆囊壶腹部与胆总管分开；对Mirizzi综合征或胆囊结石嵌顿者，如有胆囊三角炎症重、解剖不清、三管关系显露困难者，为安全起见，可从胆囊壶腹切开，先做胆囊大部分切除，再处理胆囊颈管，才能安全完成手术；这需要外科医生非常有耐心，千万不能心浮气躁，盲目操作，以免造成其他脏器损伤或导致大出血，致使手术失败，不得不中转开腹［1］。
2.4 独立开展手术，慎选病例 理论上讲，开腹能做的手术，都可通过腹腔镜做，现实中，如一味追求微创，勉强而行，可能会导致脏器损伤、医疗意外等，加重患者的痛苦，故早期独立开展手术，应遵循从易到难的原则：先从简单的入手，选一些胆囊、阑尾炎症较轻，解剖关系清楚的病例开始，循序渐进，待熟练后，逐步选一些难度稍大、解剖关系稍欠清楚的病例，经过一段时间的熟练和经验的积累，此时，术者操作相对熟练，手术人员之间的配合有一定的默契，方可逐步攻克一些难度较大的手术，如肥胖病人的胆囊切除、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石嵌顿等复杂类型，甚至是反复炎症解剖不清，粘连较重等难度较大的手术等。
2.5 总结经验教训，扬长避短 初期开展工作，一定要养成良好的工作作风，每一台手术均要仔细阅读相关资料，反复复习局部解剖，做到胸有成竹，对每一种解剖学上的异常，如胆囊管与胆总管关系的变异、胆囊动脉的变异等，一定要注意，可能出现哪些解剖学上的异常，遇到异常情况怎么处理，均要事前有所准备，做到心中有数，当出现异常情况，才能从容应付，对每一台手术完毕，一定要有个人的总结，总结手术的体会，对处置不当的要吸取教训，避免再犯，对有用的东西，经过总结、提炼，变成有用的临床经验，指导临床实践。同时要明确知晓自己存在的不足，扬长避短方能逐步成熟，成为一名合格的腔镜外科医生，为医院开展微创手术，造福患者，贡献自己的一份力量。
［参考文献］
1 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，57-61，234-270.
作者单位： 1 563003 贵州遵义，遵义铁路医院
2 550009 贵州贵阳，解放军第44医院肝胆外科
(编辑：杨 熠)