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［摘要］ 目的 重视下肢动脉硬化闭塞症人造血管旁路移植手术麻醉管理，提高围手术期麻醉安全。方法 ASAⅠ～Ⅱ级59例选择硬外阻滞麻醉，ASAⅢ级8例选择气管插管全身麻醉。围手术期全程监测血压、心率、ECG、SpO2，同期监测CVP 8例，桡动脉测压3例，糖尿病者监测血糖。结果 全组病例伴有心血管功能障碍者占6716%，呼吸系统疾病者占896%，糖尿病者占1194%。全组术中发生心律失常3例，分别用西地兰及利多卡因控制。麻醉后、围术期中血压变化（P<005）。结论 下肢动脉硬化闭塞症多见于中老年人，大多伴有心血管疾病、糖尿病和呼吸系统疾病等。因此，麻醉处理非同一般下腹部和下肢手术，麻醉手术中防治高血压同时要特别注意低血压造成重要脏器灌注不足对生理功能的影响。术前PP≥60 mmHg，要有足够的重视。笔者认为围手术期收缩压（SP）能高于舒张压（DP）基础值20～30 mmHg，保证心脑肾有效灌注压。硬膜外阻滞对高血压治疗和下肢动脉血管扩张的优点，但对术中需肝素治疗是禁忌证早有定论。全身麻醉方法是最好的选择。糖尿病麻醉要避免交感神经兴奋增高的因素；包括麻醉镇痛确切、动态血糖监测、控制血糖等处理。人造血管吻合手术操作时，要防止血栓和气栓意外发生。
［关键词］ 动脉硬化闭塞症；围手术期；麻醉管理
随着国人饮食结构的改变（摄入含脂食物增多）、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。其主要症状是间歇性跛行、静息疼痛，甚者肢体远端溃疡或坏疽，严重影响病人生活质量。由于本病多见于中老年病人，大多伴有心血管病、糖尿病和呼吸系统疾病，在麻醉处理非同一般下肢手术，笔者就67例下肢动脉硬化闭塞症人造血管旁路移植术麻醉报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组ASAⅠ～Ⅲ级67例，其中男53例，女14例，年龄53～87岁，平均（6758±718）岁。大于69岁以上（41例）占6119％。体重46～90 kg。按Fontaine分类法临床分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例。67例中病变累及单侧肢体57例，双侧肢体10例，共77条肢体。其中9254％(62/67)为初次手术治疗；5例是再次手术治疗。全组伴有高血压43例，糖尿病8例，冠心病13例，肾功能不全2例和脑梗死史6例。伴有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘5例，肺功能检测阻塞性通气功能障碍6例。有长期吸烟史者9例。心电图示：快速房颤心室率在100 bpm以上者4例。非阵发性室上速3例，左、右束支、左前分支阻滞，Ⅱ度房室传导阻滞12例。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉关闭不全4例，肺动脉压大于30～60 mmHg 6例。实验室检查：白蛋白（5276±554）g/L，肝功能异常者占全组的1681％。Hb（11505±1984）g/L，Na+（13973±1107）mmol/L，Cl+（9572±683）mmol/L，K（453±067）mmol/L，BUN（819±74）mmol/L，Cr（7499±2924）μmol/L。
12 手术方法 逐层分离病变动脉并阻断，静脉注入肝素06～08 mg/kg，肝素后激活全血凝固时间（ACT）（30848±6109）s，纵向切开动脉壁，以肝素盐水冲洗血管腔，人工血管与病变动脉近端行端侧缝合，将人工血管从深筋膜下穿过再与病变血管远端动脉吻合，并用5F～3F Fogarty球囊取栓导管向动脉远段插入，并向球囊注水，然后向近心端拉出球囊，取出可能存在于远端动脉内的血栓，完成吻合前松开近端阻断钳，排出气体及可能存在的小血栓。
13 麻醉处理 硬膜外阻滞59例，穿刺点L2～3或L2～3。015%～020％丁卡因＋1％利多卡因，80岁以上者05％布比卡因或1％耐乐品，用量6～13 ml。麻醉阻滞范围T8～L5。部分患者(1791％)辅以哌替啶25～50 mg。气管插管全身麻醉8例。麻醉诱导时：咪唑安定3～5 mg/次，芬太尼020～050 mg／次，维库溴胺1～2 mg/kg，视患者血压情况，静注异丙酚1～2 mg/kg，或氯胺酮20～30 mg/次。麻醉维持间断追加芬太尼总量10～15 μg/kg，静脉持续泵注异丙酚2～6 mg/（kg·h），间断吸06～20 MAC异氟醚。术中静脉输注乳酸平衡液，贺斯，其速度10～30 ml/（kg·h）。围手术期全程监测血压、心率、ECG、SpO2，同期监测CVP 8例，桡动脉测压3例。
2 结果
全组病例伴有心血管功能障碍者45例（6716％），呼吸系统疾病6例（896％），糖尿病8例（1194％）。ASAⅠ～Ⅱ级59例选择硬膜外阻滞，ASAⅢ级8例选择气管插管全身麻醉。术中心律失常短阵室上速1例，用西地兰04 mg纠正。频发室性期外收缩2例，利多卡因负荷量后1 mg/（kg·h）静脉泵注。鱼精蛋白拮抗肝素后，术毕与术前ACT时间相差（307±1218）s。手术前高血压收缩压（SP）≥140 mmHg者58例（8657％），SP≥160 mmHg者20例（2985％），舒张压（DP）≥90 mmHg者20例（3284％）。DP>100 mmHg同时脉压（PP）≥60 mmHg者4例（597％）。麻醉后、围术期中、手术结束后循环变化见表1、表2。 表1 围术期血压变化 （略) 表2 围术期血压变化 （略）注：T1为麻醉后、前之差；T2为手术期间与麻醉前之差；T3为手术间期与麻醉后之差；T4为手术后与麻醉前之差
3 讨论
下肢动脉硬化闭塞症人造血管旁路移植手术操作在下腹部以下，大多数学者认为麻醉手术对病人循环影响不大。本组资料表明：下肢动脉硬化闭塞症病人伴有心血管功能障碍发生率高，达6716％，其次是糖尿病和呼吸系统疾病等。因此，麻醉围术期间还有其风险和特殊性。具体表现在：（1）老年人麻醉特点，全身性退行性改变及重要器官贮备功能明显下降，麻醉手术期间易发生重要脏器功能失代偿。（2）心血管疾病比率较高，以高血压病多见，其危险性在于血压过高增加左室射血阻力使左室舒张末期压升高，当压力升高达15～20 mmHg（正常为4～12 mmHg）即可使心内膜下侧支供血闭塞，从而引起心内膜下缺血，严重时可导致心肌梗死。（3）最常见并发症是低血压。高血压由于动脉硬化病变存在，以及不同程度心、脑、肾等重要脏器的损害，对低血压的耐受力很差。诸多文献指出：麻醉期间血压下降幅度以不超过原来水平的20％为宜，降低30％为显著低血压［1，2］。本组资料SP↓、DP↓、MAP↓≥30%时，分别为（12215±1199）mmHg，（6083±542）mmHg、（8617±555）mmHg，数值均能被临床接受，笔者认为能保证SpO2 98%～100％，心室率在65～90 bpm，心电监视没有心肌缺血改变，末梢循环温暖，可暂不做处理。（4）PP增大是反映了动脉硬化损伤程度、动脉弹性差的指标［3］。有学者认为PP≥60 mmHg，要有足够的重视［4，5］。由于麻醉手术因素影响，PP过宽就有可能容易发生围手术期中循环不稳定，血压急骤下降，要避免长时间的低血压，导致微循环呈“缺血”无灌流。因此，适当补足容量和小剂量血管活性药物及时纠正低血压。笔者认为SP不能低于基础血压DP，最好能高于基础DP 20～30 mmHg，保证心脑肾有效灌注压。（5）选择硬膜外阻滞对高血压治疗和下肢动脉血管扩张的优点，但对术中需应用肝素治疗是禁忌证早有定论。全身麻醉是最佳选择，需要注意这类病人肢体组织慢性缺血以后，骨质稀疏，出现缺血性神经炎、肌肉萎缩，肌松药要控制在最小有效剂量为好。（6）糖尿病并发动脉硬化闭塞症为多，而且使动脉硬化发生得早且程度严重。围手术期应避免交感神经兴奋增高的因素，包括麻醉镇痛效果好，减少糖入量，血糖动态监测，必要时胰岛素控制血糖。其次术始时即应用抗生素，以防感染。糖尿病患者血液大部分呈高凝状态，避免应用止血敏等止血药。术前术中复方丹参注射液20 ml放入500 ml低分子右旋糖酐做静脉滴注，有降低血液黏稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，可改善微循环，有促进侧支循环作用。（7）术中肝素应用和术毕鱼精蛋白拮抗不能用经验主义替代ACT监测。（8）围手术期全程应用心电监护，对于评价围手术期安危颇为重要。（9）人造血管吻合结束前，松开近端阻断钳，排出气体及可能存在的小血栓。用Fogarty球囊取栓导管取动脉血栓时仍不能防止小血栓脱落和气栓意外发生，需密切注意血压及心率变化，及时处理。
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作者单位： 1 833200 新疆奎屯，伊犁哈萨克自治州奎屯医院麻醉科
2 213003 江苏常州，常州市第一人民医院麻醉科（江苏省第五批援疆人员，在新疆伊犁哈萨克自治州奎屯医院工作）
(编辑：杨 熠)