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TUEVP、双侧睾丸切除术及氟他胺联合应用治疗前列腺癌23例 (pdf)
［摘要］ 目的 探讨经尿道前列腺电汽化术（TUEVP）、双侧睾丸切除及氟他胺三联疗法治疗前列腺癌的临床效果。方法 23例患者行TUEVP加双侧睾丸切除术，术后用氟他胺治疗（0.25 g 3次/d），观察术后PSA、IPSS、QOL、Qmax及转移情况。结果 随访1～36个月，PSA大部分恢复正常，IPSS、QOL、Qmax明显改善，转移灶缩小。结论 TUEVP、双侧睾丸切除术及氟他胺联合应用治疗前列腺癌有明确效果。
［关键词］ TUEVP；双侧睾丸切除术；氟他胺；前列腺癌
前列腺癌是男性肿瘤最常见的疾病之一，近年来发病呈上升趋势。很难早期发现，患者一般在出现下尿路梗阻或转移等症状时就诊，因而多为晚期，已失去根治性手术机会。我科2001年1月～2004年12月3年共收治晚期（C、D期）前列腺癌23例，行经尿道前列腺电汽化术（TUEVP）+双侧睾丸切除术+氟他胺（0.25 g 3次/d）口服，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，年龄53～91岁，平均71.5岁。进行性排尿困难3个月～28年，平均8.4年。其中首次确诊15例，经外院治疗后无效或复发8例。21例术前经B超、CT、MRI、PSA（前列腺特异性抗原）和直肠指诊检查，均提示为前列腺癌。但术前前列腺穿刺活检为前列腺癌17例，4例于术后病理证实，另外2例为单纯前列腺增生术后发现。肛检（DRE）前列腺增生Ⅰ度3例，Ⅱ度15例，Ⅲ度5例，大部分质地较硬，伴有结节4例。有尿潴留者8例，行保留导尿；ECT提示多发性骨转移5例，CT提示盆腔淋巴结转移者1例，合并心肺疾患2例，单或双侧肾积水2例及肾功能不全l例；血清PSA5.7～113 ng/ml，平均45.3 ng/ml；IPSS评分22～30分，平均26分；QOL评分2～6分，平均3.7分；尿流率测定：Qmax（最大尿流率）2.4～11.8 ml/s，平均尿流率1.7～6.2 ml/s；残余尿56～431 ml，平均127.4 ml。术前诊断前列腺癌C期9例，D期14例，术后均经病理证实，高、中、低分化腺癌分别为4例、16例、2例，低分化鳞癌1例。
1.2 方法 截石位连续硬膜外麻醉成功后（全身麻醉4例），插入德国Wolf 24F尿道汽化电切镜，外接电视监测，切割功率220～260 W，汽化功率70～90 W。灌注液为5％葡萄糖溶液，冲洗压力为55～65 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。观察前列腺、膀胱三角区、膀胱颈、后尿道、精阜等部位。从5点位置开始，首先切割5～7点前列腺中叶，形成通道，再依次切除前列腺的左右叶。电切前列腺肿瘤组织，接近包膜组织及膀胱颈口剩余组织经汽化修整，使其平坦，最后切除前列腺尖部，精阜两侧形成沟状。对膀胱颈部仍有峡窄或抬高者，在5、7点位置切开膀胱颈，使其与精阜～双侧输尿管开口平面齐平。仔细止血，冲出组织碎屑，留置20～22Fr三腔Fo1ey’s尿管。术前穿刺活检确诊为前列腺癌者，同时常规行双侧睾丸包膜下切除术；术后病理确诊为前列腺癌者，补行双侧睾丸包膜下切除术。术后常规使用止血药及抗生素，持续膀胱冲洗。术后3天开始联合应用氟他胺治疗（0.25 g，tid）。嘱行泌尿系B超、血PSA检测，每3个月1次，终身随访。
2 结果
23例手术均顺利，本组手术时间35～90 min（不含切除时间），平均65 min；切除组织6.3～54.5 g，平均26.8 g；出血量20～200 ml，平均85 ml，无TUR综合征出现。术后持续冲洗1～3天，平均1.5天。术后留置尿管3～7天，平均4.5天。21例患者拔管后能自行排尿，自觉通畅，IPSS评分5～22分，平均9.7分；生活质量（QOL）评分2～5分，平均2.3分。其中5例仍感轻度尿频、尿痛，经对症治疗好转；2例拔管后不能排尿，重新留置尿管6～7天后拔除，排尿通畅；1例站立位时出现轻度急迫性尿失禁，经对症治疗好转。术后23例随诊1～36个月，主观症状和生活质量均明显改善，2例肾积水和l例肾功能不全者均恢复正常。PSA随访发现19例于术后1～3个月时最低，为0.8～11.5 ng/ml，平均3.6 ng/ml。6个月以后复查PSA为0.7～27.2 ng/ml，平均6.4 ng/ml，至1年时能自排尿者为21例（91.3%），1.5年时为17例（73.9%），2年时为15例（65.2%）。5例骨关节疼痛全部缓解，ECT示转移灶缩小，其中4例患者PSA仍超过16 ng/ml，6个月后ECT提示有3例骨转移灶增加，2例行Ⅰ131放射性核素治疗，PSA能维持在此水平，另2例分别于术后7个月、16个月时因全身转移衰竭死亡。目前能自行解尿者14例（术后3～27个月，平均13个月）；IPSS评分9～27分，平均15.7分；生活质量（QOL）评分2～6分，平均3.8分。外院治疗失败的8例，术后随访6～33个月，平均18.4个月，死亡1例，余7例术后4月内小便均能自解，至今仍能排尿的有4例。其余3例中，有2例术后5个月和8个月时出现尿潴留，再次行TUEVP，至今已分别有3个月和7个月，排尿均通畅。另1例不愿再手术，行膀胱穿刺造瘘术。
3 讨论
前列腺癌发病率有所上升，欧美高，亚洲和北非低。我国发病率为0.72～0.8/10万［1］。前列腺癌出现尿道梗阻症状时已达晚期，70％的患者就诊时已出现转移，能够接受根治性手术治疗者不多。晚期患者存在下尿路梗阻，少数可有肾功能不全，采用TURP既切除了大部分前列腺病变组织，又缓解了后尿道梗阻，患者的主观症状及生活质量均能得到明显改善［2］。TUEVP术比常规TURP术更安全、有效，而且没有TURP常见的并发症，尤其适用于高龄并伴有心肺并发症及高血压、反复尿路感染、出血、尿潴留、膀胱结石和梗阻性肾功能不全的患者及糖尿病患者。
前列腺是激素依赖的器官，雄激素可使前列腺生长、结构功能完整。若雄激素调控失衡，特别是作用增强时对前列腺癌发病更有促进作用［3］。前列腺癌对放疗和化疗均不敏感，双侧睾丸切除能阻断60%的雄激素。因仍有40％来自肾上腺的雄激素没被阻断，故双侧睾丸切除术后来自肾上腺的雄激素代偿性增加而失去作用。因而目前对于晚期前列腺癌除以手术治疗外常辅以内分泌治疗。其治疗方法的选择主要依据临床分期和病理分级：对于A期患者，TUEVP或单纯包膜内前列腺切除即可治愈；B期患者适宜根治手术，合并切除可有利于阻止疾病进一步发展；而对于C期和D期患者应采取切除治疗为主的综合治疗［4］，即联合雄激素全阻断方法（maximal audrogen blokade，MAB），MAB包括双侧睾丸切除和服用抗雄激素及注射促黄体释放激素类似物促效剂（LHRH-α，诺雷得）。这样，60％来自睾丸的雄激素和40％来自肾上腺的雄激素均被阻断，从而抑制前列腺癌的雄性激素依赖性细胞，使前列腺癌发展受到限制，转移肿瘤消失。对内分泌治疗失败者可予拯救性放疗或雌二醇氮芥化疗。
［参考文献］
1 俞天麟.实用泌尿系及男性生殖器肿瘤学.北京：人民军医出版社，2001，394-405.
2 王忠棠，周志耀，鲁德生，等.晚期前列腺癌致后尿道梗阻的治疗（附10例报告）.临床泌尿外科杂志，1996，11：75-77.
3 Jacobsen SJ，Ciman CJ，Cuess HA，et al.Naural history of prostatism；Longitudinal changes invoid-ing symptoms in community dwelling men.J Urol，1996，155（2）：595.
4 Jewett HJ.The preseng status of radical prostetectomy for stage A and prostatic cancer.Urol-Clin North Am，1995，22:105.
作者单位： 610072 四川成都，成都中医药大学附属医院泌尿外科
（编辑：杨 熠）