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［摘要］ 目的 探讨直肠癌保肛术吻合口瘘的预防措施。方法 对25例直肠癌行保肛术，术中用24号气囊导尿管经回盲瓣行回肠插管造口，预防术后吻合口瘘。结果 无一例发生吻合口瘘。结论 使用24号气囊导尿管经回盲瓣行回肠插管造口预防术后吻合口瘘。具有免除患者再次手术，减轻经济负担，有利于术后尽早进行肿瘤综合治疗，疗效满意等优点。
［关键词］ 直肠肿瘤；外科疗法；吻合口瘘
吻合口瘘是中低位直肠癌保肛术后严重的并发症之一。本文总结术中使用24号气囊导尿管经回盲瓣行回肠插管造口，预防术后吻合口瘘，25例中无一例术后出现吻合口瘘，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2000年1月～2006年1月收治低位直肠癌252例，男110例，女142例，年龄31～71岁，平均51岁。将总病例分成试验组25例和对照组227例，两组性别及年龄差异无显著性。试验组25例中无一例术后出现吻合口瘘。对照组中16例术中同期行近端横结肠造口术，术后2～3个月行横结肠造口关闭术。对照组术后吻合口瘘13例（其中2例直肠阴道瘘），均行吻合器吻合，瘘发生时间在术后7～12天，9例经保守治疗（引流、换药、抗感染、营养支持）后2～3周瘘口自行愈合；2例经保守治疗3周无好转而行横结肠造口术，术后2周瘘口愈合出院，2～3个月后行横结肠造口关闭术；2例直肠阴道瘘，1个月后经阴道行瘘口修补成功。
1.2 手术方法 试验组病例行低位直肠癌切除后，选用强生CDH圆形吻合器7例，CDH与AX关节头直线缝合器18例，进行消化道重建。以TME为标准术式［1］，肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm。有用直线缝合器距肿瘤下缘2 cm以上闭合远端肠管。吻合前常规扩肛4～5指。吻合毕行注气试验，若出现漏气，加行吻合口全层丝线修补，直至未见漏气。骶前放置引流管1条，体外持续负压引流。切除阑尾，根部预置双荷包线，阑尾已切除者，经盲肠结肠带戳孔，置入气囊导尿管，通过回盲瓣进入回肠约20 cm，气囊注水约12～20 ml至回肠壁略变白，为防水囊移位，可于水囊肛侧用可吸收缝线经空肠系膜作一线圈，注意线圈略小于水囊即可。收紧荷包线，阑尾根部或盲肠壁固定于侧腹膜。导尿管从右侧腹引出固定。
1.3 术后处理 一般术后造口引流管引流液＞200 ml时，可开始进流质10～14天，拔除气囊导尿管后，禁食1天，隔日进软食。再过2～3天，无吻合口瘘临床表现者可拔除骶前引流管。如出现造口管堵塞，可用导丝通开。如因大便浓稠，可注入生理盐水或灭滴灵液稀释。患者带管期间可下床活动。
1.４ 结果 25例试验组中无一例术后出现吻合口瘘，效果满意。
2 讨论
中低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生率国内文献报告为2.5%～9.3%［2］。本对照组为5.7%。吻合口瘘发生的主要原因有：（1）存在导致组织修复能力下降的因素：如全身营养状况差，中重度贫血，合并糖尿病等，以及药物的因素如抗癌药物的使用也可影响细胞代谢、组织修复，从而导致漏的发生。（2）吻合技术方面：游离肠管过长，误扎边缘血管影响肠管局部血运；预留吻合的肠段长度不够，导致吻合后的吻合口张力增高。在应用双吻合器进行吻合，可因闭合器放置不当导致双侧闭合不全，或吻合时夹带有周围组织（如脂肪、坏死组织、粪便等），均可致吻合口瘘的发生。（3）感染因素：对于术前肠道准备不充分的患者，因肠腔大量细菌存在，污染吻合口及周围组织，术后一旦骶前引流不通畅则形成吻合口脓肿或周围脓肿，容易发生吻合口感染，从而导致漏的形成［3］。低位回肠内容物主要为部分已消化的食糜，未形成粪便［4］。笔者使用回肠插管造口术，其水囊可有效制止粪便进入结肠，流经吻合口，有利于吻合口的愈合。本法比较横结肠造口术预防术后吻合口瘘，一般于术后2～3个月关闭横结肠造口。本法具有以下优点：（1）免除了患者再次手术及长时间造口留置的痛苦。（2）减轻了经济负担。（3）对于营养不良、老年体弱及有心肺功能不全或不能耐受再次手术者，还可能减少死亡的危险性。（4）有利于术后尽早进行肿瘤综合治疗，如放疗、化疗等。对于急诊手术或肠梗阻的患者因术前无法进行有效肠道准备，经术中清洗结肠后能否行Ⅰ期切除吻合术加本法防治术后吻合口瘘替代Ⅰ期切除吻合术加横结肠造口术或Ⅱ期手术，有待于进一步探讨。
［参考文献］
1 郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展.中国实用外科杂志，2002，22（1）:34-37.
2 戴冬秋.低位直肠癌使用吻合器重建消化道并发症发生的原因及对策.中国实用外科杂志，2004，24（9）:530-532.
3 范小华，任东林，罗湛滨，等.直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因与防治.大肠肛门病外科杂志，2003，9（2）:104.
4 黄文柱，张亚历，张振书，等.现代小肠病学.北京:军事医学科学出版社，2003，562-564.
作者单位： 363000 福建漳州，福建医科大学附属漳州市医院外科
（编辑：江 宇）