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［摘要］ 目的 探讨内镜腔镜联合治疗胆总管结石的价值。方法 回顾性分析61例总管结石内镜腔镜联合治疗的临床资料。结果 本组病例全部治愈。46例患者接受了ERCP+EST；15例患者接受了LC+LCTD。结论 内镜联合腔镜治疗、胆总管结石优于传统手术，在具备较高内镜腔镜技术水平的条件下是安全可行的，且可作为首选方式。
［关键词］ 腹腔镜；内镜；胆总管结石；治疗效果
Study of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of common bile duct calculi
FAN Kang-chuan.Department of Hepatobiliary Surgery，People’s Hospital of Yaan,Sichuan 625000,China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical value of endoscopy combined with laparoscopy in management of common bile duct stones.Methods Retrospective analysis of clinical date of 61 cares that received endoscope combined with laparoscopy was performed.Results All the patients were cured，46 cases were treated with ERCP+EST，15 cases were treated with LC+LCTD.Conclusion Laparoscopy combined endosopy is superior to open surgery.It is safe to sophisticated endoscopists and should be the first alternative in treatment of common bile duct stone.
［Key words］ laparoscopy；endoscopy；common bile duct calculi；outcome
胆总管结石的传统治疗方法是开腹胆总管切开取石及T管引流。近年来，随着内镜和腔镜技术的日益进步和完善，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和腹腔镜胆总管切开取石正逐步代替开腹手术。我科2004～2005年共治疗该疾病61例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组61例，女28例，男33例，年龄29～85岁，平均55岁。胆囊结石合并胆总管结石15例，胆总管结石46例，其中40例有胆囊切除史。61例患者均有不同程度的胆绞痛发病史，其中36例有梗胆性黄疸。所有患者均经2次以上B超诊断胆总管结石。合并高血压病10例，慢支炎肺气肿5例，糖尿病4例。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均进行常规积极治疗及术前准备后，常规应用纤维十二指肠经行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），发现结石，若结石直径<1.5 cm、数量<5枚则进行EST，网篮取石。术后需予消炎、止血等治疗，次日检查血、尿淀粉酶，对合并胆囊结石患者术后2～3天行LC。LC术后3～4天出院。平均住院10天。若结石直径>1.5 cm、结石数量>5枚则放弃进行EST，2～3天后行腹腔镜胆总管切开探查，胆道镜取石；胆总管结石取尽者一期缝合胆总管；如胆总管结石不能完全取尽者，放置T管，待术后胆道镜取石，伴胆囊结石者术中同时行LC，术后平均住院10天。
1.3 结果 本组46例患者进行了ERCP、EST，网篮取石，15例患者进行了腹腔镜胆囊切除+经腹腔镜胆总管切开取石，14例均未放置T管。本组病例全部治愈，无胆道残石、十二指肠穿孔、乳头出血、胰腺炎等严重并发症。
2 讨论
2.1 三镜联合治疗胆总管结石的临床价值 目前胆总管结石的治疗主要有以下几种方法：（1）开腹胆总管切开取石、T管引流术，此术特点是直视下手术，安全可靠，无需特殊器械，基层医院即可开展，容易普及。但必须在麻醉剂下剖腹手术，创伤大，恢复时间长，术后因胆汁丢失而引起的并发症相对较多，且术中也不能保证取净结石。（2）腹腔镜下胆总管切开取石术。此术特点是创伤小，恢复快，尤其是有胆总管一期缝合者恢复时间更快。但手术需要全麻下进行，并且对技术及器械设备的要求较高，不易普及，而对上腹部尤其是胆道手术史的胆总管结石疾病难度更大。（3）经内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石，此术特点是通过人体的自然生理通道，用内镜器械切开十二指肠乳头，再用网篮取出结石。由于不需麻醉，不用开腹即可将结石取出，其所致人体创伤更小、痛苦更轻、恢复更快、且疗效肯定。但手术仍需器械设备，对技术要求高，且受十二指肠乳头位置及形态、胆总管内结石大小数量影响。综合上述3种方法，传统开腹术创伤大、恢复时间长，结石不易取尽，术后并发症多，而腹腔镜胆总管切开取石及内镜乳头括约肌切开取石创伤小、恢复快，结石易取尽，并发症较少，具有微创特点。目前已逐渐取代传统开腹手术，作为胆总管结石的首选治疗方式。本组61例经验提示内镜腔镜联合治疗胆总管结石是安全可行的。
2.2 三镜联合治疗胆总管结石的临床应用指征 自1974年Kawai首次采用经内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石以来，国内外已广泛将此术式应用于临床，取得了满意的效果［1］。但通过临床应用观察发现，对胆总管内大结石仅行EST后仍难以取出，此外，对合并乳头旁憩室、憩室内乳头或乳头短小而影响切开者，以及胆管末端直径较小者，即使结石直径在1.0 cm左右也难取出。综合文献资料及笔者经验认为：对于胆总管结石合并乳头旁憩室、憩室内乳头、乳头短小、胆管末端直径较小者，应谨慎应用；对于胆总管内多发大结石，直径>1.5 cm者不能强行实施。腹腔镜胆总管切开取石临床应用指征：自1991年Stroke实施首例经腹腔镜胆总管探查术后，国内外进行了多种形式的尝试［2，3］，目前多倾向于腹腔镜结石胆道镜治疗胆总管结石。现LCDT已广泛应用于胆囊结石合并胆总管继发结石，特别适用于胆总管扩张者及不适宜实施EST者。但对于胆囊术后胆总管残石及合并肝内多发胆总管结石不能取出者应慎用，不必强行实施，以防胆管损伤及遗留结石。
2.3 三镜联合治疗胆总管结石应注意的问题 文献报道EST术后并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎等，发生率为10%左右，病死率1.5%。本组46例患者术后，均未见明显的相关并发症。如何减少和预防并发症的发生，笔者有如下体会：（1）彻底灭菌器械，严格无菌操作；（2）多用主动取石方法，少用自然排石法；（3）合理选择乳头切开位置及切开长度，可有效地预防出血和穿孔；（4）除术前术后预防性应用抗生素外，术中提倡使用含抗生素的造影剂及用含抗生素的生理盐水冲洗胆道；（5）术后按常规应用止血药物，必要时使用抑制胰酶的药物，密切观察病情变化。
腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术，是以传统的开腹手术为基础，且兼并软硬镜微创技术优势，要求术者具有相当的开腹治疗胆道结石的经验以及熟练的腹腔镜及胆道镜探查技巧和熟练的腔内缝合打结技术。因此，在开展之初，最好人员相对固定，在具体实施时胆总管切开部位，应选择在胆总管第一段，应按常规穿刺后切开，长度1.0～1.5 cm；在术中取石时应结合吸引冲洗法，挤压取石法，胆道镜取石，常规取石或器械取石法进行，取石后应用胆道镜仔细检查，以免遗留结石。如遇胆管炎症重时，手术时间不宜太长，可先置T管引流再取石。胆管缝合时一定要注意全层缝合，缝合完毕后应仔细检查有无漏胆。如有漏胆可间断加缝。术毕为防腹腔感染和积液，应常规于温氏孔放置引流管一根，并经右腋前线戳孔处引出。本组15例患者按此法完成，术后无并发症发生。
［参考文献］
1 Bergman JGHM，Rauws EAJ，Fockens P，et al.Randomized trial of endoseopic balloon ditation versus endoscopic sphincterotomy for remcval of bile duct stone.Lancet，1997，319:1121-1129.
2 Stoker ME，Levellee Rl，Mccann JC，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991，1:287.
3 Yamakawa T，Sakai S Ma ZB，et al.Lparoscope management of common bile duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，9（1）:9.
作者单位： 625000 四川雅安，雅安市第二人民医院肝胆外科
（编辑：唐 城）
［摘要］ 目的 探讨内镜腔镜联合治疗胆总管结石的价值。方法 回顾性分析61例总管结石内镜腔镜联合治疗的临床资料。结果 本组病例全部治愈。46例患者接受了ERCP+EST；15例患者接受了LC+LCTD。结论 内镜联合腔镜治疗、胆总管结石优于传统手术，在具备较高内镜腔镜技术水平的条件下是安全可行的，且可作为首选方式。
［关键词］ 腹腔镜；内镜；胆总管结石；治疗效果
Study of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of common bile duct calculi
FAN Kang-chuan.Department of Hepatobiliary Surgery，People’s Hospital of Yaan,Sichuan 625000,China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical value of endoscopy combined with laparoscopy in management of common bile duct stones.Methods Retrospective analysis of clinical date of 61 cares that received endoscope combined with laparoscopy was performed.Results All the patients were cured，46 cases were treated with ERCP+EST，15 cases were treated with LC+LCTD.Conclusion Laparoscopy combined endosopy is superior to open surgery.It is safe to sophisticated endoscopists and should be the first alternative in treatment of common bile duct stone.
［Key words］ laparoscopy；endoscopy；common bile duct calculi；outcome
胆总管结石的传统治疗方法是开腹胆总管切开取石及T管引流。近年来，随着内镜和腔镜技术的日益进步和完善，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和腹腔镜胆总管切开取石正逐步代替开腹手术。我科2004～2005年共治疗该疾病61例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组61例，女28例，男33例，年龄29～85岁，平均55岁。胆囊结石合并胆总管结石15例，胆总管结石46例，其中40例有胆囊切除史。61例患者均有不同程度的胆绞痛发病史，其中36例有梗胆性黄疸。所有患者均经2次以上B超诊断胆总管结石。合并高血压病10例，慢支炎肺气肿5例，糖尿病4例。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均进行常规积极治疗及术前准备后，常规应用纤维十二指肠经行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），发现结石，若结石直径<1.5 cm、数量<5枚则进行EST，网篮取石。术后需予消炎、止血等治疗，次日检查血、尿淀粉酶，对合并胆囊结石患者术后2～3天行LC。LC术后3～4天出院。平均住院10天。若结石直径>1.5 cm、结石数量>5枚则放弃进行EST，2～3天后行腹腔镜胆总管切开探查，胆道镜取石；胆总管结石取尽者一期缝合胆总管；如胆总管结石不能完全取尽者，放置T管，待术后胆道镜取石，伴胆囊结石者术中同时行LC，术后平均住院10天。
1.3 结果 本组46例患者进行了ERCP、EST，网篮取石，15例患者进行了腹腔镜胆囊切除+经腹腔镜胆总管切开取石，14例均未放置T管。本组病例全部治愈，无胆道残石、十二指肠穿孔、乳头出血、胰腺炎等严重并发症。
2 讨论
2.1 三镜联合治疗胆总管结石的临床价值 目前胆总管结石的治疗主要有以下几种方法：（1）开腹胆总管切开取石、T管引流术，此术特点是直视下手术，安全可靠，无需特殊器械，基层医院即可开展，容易普及。但必须在麻醉剂下剖腹手术，创伤大，恢复时间长，术后因胆汁丢失而引起的并发症相对较多，且术中也不能保证取净结石。（2）腹腔镜下胆总管切开取石术。此术特点是创伤小，恢复快，尤其是有胆总管一期缝合者恢复时间更快。但手术需要全麻下进行，并且对技术及器械设备的要求较高，不易普及，而对上腹部尤其是胆道手术史的胆总管结石疾病难度更大。（3）经内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石，此术特点是通过人体的自然生理通道，用内镜器械切开十二指肠乳头，再用网篮取出结石。由于不需麻醉，不用开腹即可将结石取出，其所致人体创伤更小、痛苦更轻、恢复更快、且疗效肯定。但手术仍需器械设备，对技术要求高，且受十二指肠乳头位置及形态、胆总管内结石大小数量影响。综合上述3种方法，传统开腹术创伤大、恢复时间长，结石不易取尽，术后并发症多，而腹腔镜胆总管切开取石及内镜乳头括约肌切开取石创伤小、恢复快，结石易取尽，并发症较少，具有微创特点。目前已逐渐取代传统开腹手术，作为胆总管结石的首选治疗方式。本组61例经验提示内镜腔镜联合治疗胆总管结石是安全可行的。
2.2 三镜联合治疗胆总管结石的临床应用指征 自1974年Kawai首次采用经内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石以来，国内外已广泛将此术式应用于临床，取得了满意的效果［1］。但通过临床应用观察发现，对胆总管内大结石仅行EST后仍难以取出，此外，对合并乳头旁憩室、憩室内乳头或乳头短小而影响切开者，以及胆管末端直径较小者，即使结石直径在1.0 cm左右也难取出。综合文献资料及笔者经验认为：对于胆总管结石合并乳头旁憩室、憩室内乳头、乳头短小、胆管末端直径较小者，应谨慎应用；对于胆总管内多发大结石，直径>1.5 cm者不能强行实施。腹腔镜胆总管切开取石临床应用指征：自1991年Stroke实施首例经腹腔镜胆总管探查术后，国内外进行了多种形式的尝试［2，3］，目前多倾向于腹腔镜结石胆道镜治疗胆总管结石。现LCDT已广泛应用于胆囊结石合并胆总管继发结石，特别适用于胆总管扩张者及不适宜实施EST者。但对于胆囊术后胆总管残石及合并肝内多发胆总管结石不能取出者应慎用，不必强行实施，以防胆管损伤及遗留结石。
2.3 三镜联合治疗胆总管结石应注意的问题 文献报道EST术后并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎等，发生率为10%左右，病死率1.5%。本组46例患者术后，均未见明显的相关并发症。如何减少和预防并发症的发生，笔者有如下体会：（1）彻底灭菌器械，严格无菌操作；（2）多用主动取石方法，少用自然排石法；（3）合理选择乳头切开位置及切开长度，可有效地预防出血和穿孔；（4）除术前术后预防性应用抗生素外，术中提倡使用含抗生素的造影剂及用含抗生素的生理盐水冲洗胆道；（5）术后按常规应用止血药物，必要时使用抑制胰酶的药物，密切观察病情变化。
腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术，是以传统的开腹手术为基础，且兼并软硬镜微创技术优势，要求术者具有相当的开腹治疗胆道结石的经验以及熟练的腹腔镜及胆道镜探查技巧和熟练的腔内缝合打结技术。因此，在开展之初，最好人员相对固定，在具体实施时胆总管切开部位，应选择在胆总管第一段，应按常规穿刺后切开，长度1.0～1.5 cm；在术中取石时应结合吸引冲洗法，挤压取石法，胆道镜取石，常规取石或器械取石法进行，取石后应用胆道镜仔细检查，以免遗留结石。如遇胆管炎症重时，手术时间不宜太长，可先置T管引流再取石。胆管缝合时一定要注意全层缝合，缝合完毕后应仔细检查有无漏胆。如有漏胆可间断加缝。术毕为防腹腔感染和积液，应常规于温氏孔放置引流管一根，并经右腋前线戳孔处引出。本组15例患者按此法完成，术后无并发症发生。
［参考文献］
1 Bergman JGHM，Rauws EAJ，Fockens P，et al.Randomized trial of endoseopic balloon ditation versus endoscopic sphincterotomy for remcval of bile duct stone.Lancet，1997，319:1121-1129.
2 Stoker ME，Levellee Rl，Mccann JC，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991，1:287.
3 Yamakawa T，Sakai S Ma ZB，et al.Lparoscope management of common bile duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，9（1）:9.
作者单位： 625000 四川雅安，雅安市第二人民医院肝胆外科
（编辑：唐 城）