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［摘要］ 目的 探讨如何控制腹腔镜胆囊切除术（LC）开展初期的并发症及中转率。方法 制定八条质量控制措施，总结分析568例LC临床资料。结果 并发症6例，仅占1.2%，中转手术8例，中转率仅1.6%。结论 在开展LC初期只要加强质量控制，完全可以避开高并发症、高中转率这种所谓的自然规律。
［关键词］ 腹腔镜；胆囊切除术；开展初期；质量控制；临床研究
Clinical research to quality control on early stages of laparoscope cholecystectomy
YU Guo-ping.Department of General Surgery，the First Hospital，Huangshi 435001，China
［Abstract］ Objective To probe into how to control the initial complications and transfer rates of laparoscope.Methods Draw up eight quality control measures and make an analysis of 568 LC clinical cases.Results 6 cases with complications，consisting of 1.2%，8 cases of transfer operations，transfer rates is 1.6%.Conclusion On early stages of LC，quality control can prevent high complication rates and high transfer rates.
［Key words］ laparoscope；cholecystectomy；early stages；quality control；clinical research
腹腔镜胆囊切除术(LC)在国内经历了14年的发展，现已完全得到外科医生们和患者的共同认可，并作为胆囊切除的“金标准”迅速向基层医院发展。然而在一些初期开展这项新技术的单位往往因为高并发症和高中转率而受挫。为避开这种所谓的自然规律，笔者在开始这项工作时就充分认识到良好开端的重要性，并实施了严格质量控制，使并发症及中转率显著下降，取得了良好的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年9月～2004年9月笔者完成各类腹腔镜手术635例，其中LC 568例，占89.4%。568例中男199例，女369例，年龄15～83岁，平均43.5岁。结石性胆囊炎518例，占91.2%；非结石性胆囊炎33例，占5.8%；胆囊息肉17例，占0.3%。
1.2 质量控制措施 （1）尽快培养一名技术骨干。（2）精心筛选病例。（3）谨慎处理胆囊动脉。（4）不必勉强坚持三孔法。（5）必要时行胆囊大部分切除。（6）出现危险因素时立即中转开腹。（7）对B超报告有疑虑时必须深入检查。（8）术中不顺利时应妥善安置引流管。
2 结果
568例LC中发生并发症6例，占1.1%。6例并发症分布：直接并发症4例，包括右肝管穿孔1例，胆囊管残端瘘2例，胆总管横断1例；间接并发症2例；先天性胆囊缺如1例，右下肢静脉血栓形成1例。中转开腹8例，占1.4%。中转开腹原因分布：出血4例，胆囊三角板状粘连2例，胆总管横断1例，先天性胆囊缺如1例。本组无致残及死亡病例。
3 讨论
3.1 尽快培养一名技术骨干并使之具有权威性，LC过程中遇到困难可迎刃而解 LC开展初期，一些医院和科室的各级外科医生均跃跃欲试，这种对新知的渴求和热情无疑是积极的。但事物的客观规律并不支持这种一窝蜂、齐步走的行为。笔者熟知的某医院就是因为大家齐步走的原因，结果在相当长的一段时间内仍然没有培养出一名能独立解决问题的技术权威。更严重的是导致了1例LC术后大出血死亡，另1例肝囊肿开窗引流患者术中因电凝钩灼伤导致膈肌穿孔死亡。笔者在南方医院李朝龙教授及昆明总医院陈训如教授的告诫下，在开始这项工作时就制订了严格的质量管理措施：（1）由一名肝胆外科经验丰富的副主任医师专门主持这项工作。当需要中转开腹时，能快速独立解决问题，以确保LC手术的安全性。（2）集中病例由该副主任医师专人操作。在前200例LC手术中，该副主任医师执刀完成了180例，占90%。在省级教学医院教授悉心指导下，该副主任医师迅速掌握了这项技术并很快建立了权威性。由此，为我院腹腔镜业务平稳、深入地开展奠定了良好的基础。
3.2 精心筛选病例，严格掌握LC适应证 在LC开展初期，LC病例选择应从严掌握。笔者的做法是在没有省级教授指导的情况下，即使是LC相对适应证，也一律按禁忌证对待［1～3］。因为LC病例选择较严，故本组中转率仅为1.6%，即使在前50例中中转开腹也只有3例，占6%。在前100例中中转4例，占4%；以后的300例中中转4例，仅占1.3%；再后来的168例无一例中转开腹。这比郑树森等报道的中转率更低［4］。由于保持LC极低的中转率，使腹腔镜业务在我院得以顺利开展。
3.3 胆囊动脉的分离结扎是LC手术成功的关键步骤 在本组568例LC手术中能清楚地显露胆囊动脉者为269例，占47.4%；而无法清楚地显露胆囊动脉者却有299例，占52.6%。本组中转开腹8例，其中因出血而中转者4例，占50%。4例中因胆囊动脉解剖不清者3例，占75%。因胆囊床肝面出血者1例，占25%。由于胆囊动脉的解剖变异和Calot三角的广泛粘连，常常使胆囊动脉的显露十分困难。勉强分离容易导致较多的出血。为此，笔者采用华中科技大学同济医学院同济医院丁志强教授的方法：在胆囊动脉走行区域将胆囊动脉连同结缔组织用分离钳轻轻提起，并小心地上两枚钛夹，注意钛夹不可夹住深部和上方的组织，以防夹闭右肝管和其他重要组织。实践证明，这种方法效果良好，避免了LC手术在反复分离胆囊动脉时导致胆囊动脉被撕裂而产生出血。本组因出血而中转开腹的LC手术出血量最多达300 ml，最少不足50 ml。在LC手术早期由于缺乏处理出血的经验，见到放大6倍情况下的小动脉呈喷射状出血时，术者往往立即中转开腹以策安全。对于印慨等报道的LC手术出血量达1200 ml［8］而处理成功的经验，虽然其纱布止血技术令人佩服，但是这种做法的风险还是很大的。
3.4 术中操作发生困难时由三孔法改为四孔法 本组568例LC手术用三孔法完成509例，占89.6%；四孔法完成59例，占10.4%。四孔法主要分布在LC手术最早期的200例中，占59例中的44例，为74.6%。在前200例中，四孔法发生率为22%，在以后的368例LC手术中，四孔法19例，发生率为5.16%。改用四孔法的原因：处理出血39例，占66.1%；处理Calot三角20例，占33.9%。三孔法与四孔法并无原则性区别，增加的也只是一个5 mm的小孔，但对患者而言，少一孔就少一份痛苦。所以在确保患者生命安全的前提下尽量采用三孔法完成LC手术。
3.5 术中发现胆囊水肿、粘连严重时可行胆囊大部切除［5］ 临床上经常碰到的问题是：虽然术前B超等检查并未报告胆囊壁增厚，也未能描述Calot三角的状态。在LC术中经常发现胆囊壁增厚、水肿，Calot三角呈板状粘连。在分离胆囊和Calot三角有困难时不可勉强，应采取胆囊大部切除，以防止发生严重并发症。例如畸形胆囊、解剖部位变异胆囊等均可采用胆囊大部分切除［6，7］。本组568例LC手术中行胆囊大部分切除27例，占4.8%，所有残留胆囊后壁黏膜均行电凝，以防残留黏膜分泌胆汁并阻断迷走胆管的胆汁渗漏。27例胆囊大部切除患者全部顺利康复。
3.6 术中出现危险因素时立即中转开腹手术 在开展LC手术初期，由于术者操作技术尚不娴熟，处理出血及损伤经验不足，当出现危险因素时应立即中转开腹。本组568例LC手术中发生中转开腹8例。其中因出血中转4例：3例为胆囊动脉断裂退缩，笔者均立即中转开腹手术，避免了在 Calot三角区盲目钳夹止血，造成更大损伤；另1例出血原因为胆囊床肝实质撕裂致小动脉出血。1例为术中高度怀疑胆总管断裂，及时中转开腹证实胆总管被切断，立即行胆总管端端吻合，并置T管引流，术后顺利康复，未造成严重后果。还有1例中转开腹患者为先天性胆囊缺如［9］，回顾本例中转开腹过程感觉的确存在急躁和盲动。而徐大华等报道的《内窥镜诊断先天性胆囊缺如1例》的处理值得借鉴［10］。
3.7 对B超报告有疑虑时必须深入循证检查 无论是开腹胆囊手术还是LC手术，术中所见与B超报告不符者常见。所以当对B超报告心存疑虑时，务必请有经验的B超医师重做检查。必要时增加CT、MRI和C12实验室检查等。本组中转开腹手术的1例先天性胆囊缺如患者曾行三次B超检查，均报告为填满型胆囊结石，术前曾有人对这一年青B超医生的报告提出过疑问，但因三次B超报告结果相同而未引起足够重视，也未做深入循证检查。其结果导致了不应有的医疗纠纷。还有1例男性老年患者LC手术及康复均十分顺利。可是术后仍有疼痛，2个月后出现了阻塞性黄疸，经CT扫描确诊为胰头肿瘤，剖腹探查发现肿瘤在腹腔已广泛转移，失去了手术时机。为此家属状告医院遗漏诊断、延误病情，其教训具有十分重要的意义。讨论本例的诊治过程，大家认为对主诉腰背部疼痛未引起足够重视，同时受到医疗保险经费制约而未能及时深入循证检查。
3.8 LC术中不顺利时必须妥善安置腹腔引流管 本组568例LC手术共安置腹腔引流管78例，占13.7%，留置时间最短24 h，最长7天，平均48 h。78例中预防性引流72例，占92.3%；治疗性引流6例，占7.7%。6例治疗性引流：右肝管损伤1例，胆总管横断1例，胆囊管残端瘘2例，先天性胆囊缺如1例，异位胆囊1例。安置腹腔引流管应注意如下事项：（1）引流管必须缝合固定：本组1例右肝管损伤患者在安置腹腔引流管时感觉穿刺孔很小，引流管放置很紧，未予缝合，术后第三天穿刺孔逐渐松弛，同时引流袋内胆汁重量的牵引导致引流管夜间脱落，次日查房发现后无法由原穿刺孔插入引流管，医患双方均不愿意接受重新开腹安置引流管的处理办法，而此时患者每天的胆汁引流量仍在100 ml以上，在采用后穹隆穿刺陶氏腔置管引流的办法，效果十分良好［11］。（2）腹腔引流管必须保持通畅：应经常进行检查、挤压、吸引或少量冲洗。（3）腹腔引流管侧孔不可过大，以防网膜钻入其中妨碍引流。也不能过小，以免引流不畅。其直径以0.5 cm为宜。（4）拔除腹腔引流管时应嘱患者左侧卧位，并轻轻抖动引流管数下，以防拔出引流管时将网膜带入穿刺孔而形成腹腔粘连。笔者曾遇见一位实习医师在拔除引流管时将大网膜带到了腹壁外。对于安置预防性引流管的临床价值在于：（1）便于观察术后情况。（2）预防性腹腔引流管的引流量通常在20～100 ml，其引流量虽然不多，但引流出来后可以减少吸收热的发生。（3）减少了感染的机会。（4）减少了产生粘连的物质基础。
［参考文献］
1 陈训如.腹腔镜胆囊切除术.昆明：云南科学技术出版社，1993，68-69.
2 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科学技术出版社，1995，238.
3 邹声泉.实用腹腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2003，312.
4 郑树森，沈岩，黄东胜，等.腹腔镜胆囊切除术开展初期减少并发症发生的一些体会.中华肝胆外科杂志，2002，4：241-243.
5 喻诚，武彪，刘强，等.腹腔镜胆囊次全切除术的应用体会.腹腔镜外科杂志，2004，1：35-36.
6 余国平，费国猛.哑铃状畸形胆囊1例.中华肝胆外科杂志，2005，4：256.
7 余国平，孔杰.腹腔镜切除右侧腹膜后结肠旁沟内胆囊1例.腹腔镜外科杂志，2003，4：236.
8 印慨，郑成竹，柯重伟，等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法.腹腔镜外科杂志，2003，4：247-248.
9 余国平，孙旭，刘喜松.先天性胆囊缺如1例报告.腹腔镜外科杂志，2004，1：26.
10 徐大华，仝小刚，扬庆.内窥镜诊断先天性胆囊缺如1例.腹腔镜外科杂志，2003，4：201.
11 余国平，孙旭，罗燕.后穹窿穿刺陶氏腔置管成功引流胆瘘1例.中华医药学杂志，2004，5：69.
作者单位： 435001 湖北黄石，黄石市第一人民医院
(编辑：周 蕊)