胆石性肠梗阻的诊断和治疗

   ［摘要］ 目的 本文旨在提高对胆石性肠梗阻的认识，及时明确诊断和手术治疗。方法 回顾性分析15例胆石性肠梗阻的临床及影像学资料。结果 15例均经手术治愈，5例术前确诊为胆石性肠梗阻，但入院前确诊仅1例。结论 提高胆石性肠梗阻发生的警惕性，早期诊断和早期手术，取得最佳治疗效果是可能的。

    ［关键词］ 胆结石；肠梗阻

     Diagnosis and treatment of gallstone ileus

    ZHOU Lin-bin，YAO De-cheng.Department of Surgery，The Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University Medical School，Shanghai 200011，China

    ［Abstract］ Objective To discuss the diagnosis and treatment of gallstone ileus.Methods The clinical and image information of 15 cases of gallstone ileus were retrospectively analyzed.Results Fifteen cases were cured by surgery and 5 cases were diagnosed gallstone ileus properly before operation，but only 1 case was diagnosed properly before hospitalization.Conclusion By increasing vigilant to possible gallstone ileus cases，early diagnosis and early surgical with optimal therapeutic outcome are always possible.

    ［Key words］ gallstone；ileus

    胆石性肠梗阻虽不多见，但诊断和治疗与其他原因引起的机械性肠梗阻有所不同，应引起注意。本病多见于老年患者，早期症状不明显且多变，常给诊断带来困难，延误治疗。如何提高对本病的认识并及时做出诊断和治疗，是临床医生时常探讨的问题，本文通过对15例肠梗阻的诊断及治疗分析，报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 1996~2005年，我科共收治胆石性肠梗阻15例，占同期肠梗阻326例中的4.6%。本组中男4例，女11例，年龄58~84岁，平均71岁。15例中10例有胆石症史，3例有胃病史，2例无症状。9例伴有其他疾病：心血管疾病3例，呼吸系统疾病2例，糖尿病3例，胆源性胰腺炎2例。主要临床表现为不完全性小肠梗阻症状，病程中间有腹痛症状缓解期。发病至确诊平均9天，入院前仅1例确诊为胆石性肠梗阻，10例诊断为急性肠梗阻，2例为急性胆囊炎胆石症，2例胆源性胰腺炎，1例以肺源性心脏病先收入心内科。术前确诊5例。腹部平片提示小肠肠管扩张及气液平面，其中有胆道积气和（或）胆道外有结石阴影4例。1例碘油造影提示十二指肠第二段梗阻，并经胃镜检查发现胆石。10例行B超检查，发现胆囊内结石光团4例，胆囊内积气2例，胆囊显示不清2例，3例原来结石光团从胆囊内消失而在扩张肠管内发现结石光团。

    1.2 手术情况 全部病例都做手术治疗，术中发现：（1）梗阻部位：末端回肠10例，空肠上段3例，十二指肠1例，部位未记载1例（发生小肠内瘘）。（2）结石大小：最小为2.5 cm×2.5 cm×2 cm，最大为5 cm×5 cm×4 cm。（3）胆瘘部位：12例为胆囊十二指肠瘘，1例为胆囊胃瘘，2例因局部粘连严重无法判断内瘘具体部位。

    1.3 结果 全部病例均治愈出院，平均住院时间21天（9~35天）。

    2 讨论

    2.1 发病机制 胆石性肠梗阻是指一个或多个胆道结石进入肠道，嵌顿于肠腔而引起的机械性肠梗阻。结石性胆囊炎的存在是其发病的基础。胆囊炎随着发作次数的增多，炎症侵及全层，浆膜面有纤维素和脓性渗出物，波及邻近的空腔脏器，胆囊壁与肠袢主要是十二指肠肠袢粘着，加上胆结石的重量压迫坏死，形成胆囊肠道自然通道，胆石进入肠道，体积小者不形成堵塞而随粪便自行排出，如体积较大，直径超过2.5 cm可造成堵塞。梗阻部位多在回肠，其次是空肠，十二指肠与结肠为胆结石堵塞者较少。

    2.2 正确诊断 胆石性肠梗阻多见于老年女性病人。好发年龄在60~80岁，如果在肠梗阻临床症状中出现中间症状缓解期，即胆石在肠腔内完全嵌顿以前，可出现反复多次的松动现象，这种“滚动性梗阻（tumbling obstruction）”现象，对胆石性肠梗阻诊断具有重要的参考价值。B超检查具有无创简便等优点，不仅可以排除占位性病变，而且可以发现肠内结石光团，协助诊断。一旦胆囊内的结石光团消失，而肠道内出现结石光团，则有助于明确诊断。腹部X线平片是诊断胆石性肠梗阻必不可少的辅助检查，本病典型表现为：（1）典型的小肠梗阻X线征象。（2）胆道积气。（3）胆道外有结石阴影。

    按全球性胆石症发病率为8%~10%［1］，胆囊结石是一个庞大群体，胆囊充满型胆结石也该列为常见病，其临床大多表现为安静结石（silent stone）。按人体排异功能原则，随着时间的推移，老龄人群胆石性肠梗阻的增加是符合逻辑的，本组发病率（4.6%）与Yu CY报道的（8.4%）［2］均超过黄家驷外科学的1%~3%［1］，说明胆石性肠梗阻发病率在增高。广大普外科工作者应提高对其的认识，时刻考虑胆石性肠梗阻存在的可能，早期诊断和及时手术是完全能够做到的。利用B超、CT，Yu CY报道［2］14例胆石性肠梗阻在手术前做到100%正确诊断，提示我们提高对胆石性肠梗阻的认识和重视，术前正确诊断是可以做到的。

    2.3 及时治疗 胆石性肠梗阻一旦确诊，应尽早施行手术。不要因病人年老体衰或有相对手术禁忌证，一味无原则地采取非手术疗法［3］。其目的有：（1）解除结石梗阻；（2）处理胆肠内瘘。我们主张一期手术解除梗阻，以肠切开取石为主，除非肠壁血运障碍，一般不行肠切除。对于胆肠内瘘，我们不主张做任何手术处理，理由是大多数患者属年老体弱多病者，在做解除肠梗阻手术的同时，再加做一个复杂的上腹部手术，必将增加手术危险性。我们认为，手术范围的姑息或彻底要根据患者具体情况来考虑，即使需做二期手术，也要经过充分准备，以提高手术安全性。

    ［参考文献］

    1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1992，1373-1374，1156-1157.

    2 Yu CY，Lin CC，Shyu RY，et al.Value of CT in the diagnosis and management of gallstone ileus.World J Gastroenterol，2005，11（14）:2142-2147.

    3 Bernardin E，Boati S，Bona D，et al.Bouveret’s syndrome:a rare clinical variant of gallstone ileus.Chir Ital，2005，57（2）:267-270.

    作者单位： 200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院外科

　 （编辑：唐 城）