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［摘要］ 目的 探讨胆内瘘的临床诊治方法。方法 回顾性分析笔者从1993年以来参与诊治的9例胆内瘘病人的诊治情况。结果 9例病人无手术死亡，均临床治愈出院，随访9～24个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠Ｒoux-en-Ｙ吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，未再发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。结论 胆囊十二指肠瘘是胆石症的一种少见且复杂的并发症，诊治过程复杂，误诊率高，手术风险大，需提高认识，加强和完善术前检查以力求术前确诊，仔细和谨慎手术，尽量避免和减少术后并发症的发生。
［关键词］ 胆石症；胆瘘；外科手术
胆内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道，是胆石症反复发作且引发急性化脓性炎症的结果，是胆石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。从1993年以来，笔者参与诊治了9例此类病例，通过复习相关文献，结合临床病理特点，就其在诊断及治疗当中的一些相关问题，特总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共9例病人，其中2例为笔者在基层医院会诊时接诊的。男6例，女3例；年龄57～76岁，平均66.4岁，胆囊炎病史为4～23年，平均为12.7年。
1.2 临床表现及辅助检查 9例病人均有典型的急性结石性胆囊炎反复发作病史，其中6例为再发急性期，1例有急性梗阻性化脓性胆管炎及休克表现。合并有肝、胆总管结石者7例，有黄疸或明确黄疸病史者6例，有或有可疑上消化道出血病史者4例，另有8例合并有不同程度的冠心病、高血压及糖尿病。7例Ｂ超提示有胆囊萎缩，肝功能检查异常8例，5例合并有黄疸及凝血功能改变。所有病人术前均未明确诊断有胆内瘘。
1.3 方法 本组9例均手术治疗，手术原则是切除胆囊、修补瘘口、放置引流。其中急诊手术3例，腹腔镜手术中转开腹2例，1例合并有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人采取先行胆总管切开减压，以纠正休克抢救生命，待病情稳定后再行第二次手术的方法。
2 结果
9例病人无手术死亡，均临床治愈出院，随访9～24个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠Ｒoux-en-Ｙ吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，再未发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。
3 讨论
胆囊十二指肠瘘是胆道炎症疾患的少见并发症之一。发生率约占胆系疾病的0.5％～1.9％［1］。除了手术损伤导致的医源性胆内瘘外，多数胆内瘘均系胆囊（道）疾病所致。临床上虽也有胆总管内瘘、肝总管内瘘等，但目前一般将此类疾患归于“Mirizzi综合征”，遂不在此文讨论之列。
近年来，对胆囊结石均采取较为积极的手术治疗方法，随着医疗水平的提高，以及大量有效抗生素的应用，胆囊十二指肠瘘患者已经日趋减少；但在城市低收入人群中以及偏远农村医疗水平较低的地区，本病仍时有发生。本组就有2例系笔者近期在农村基层医院会诊手术时所遇到的。由于本病的诊治过程复杂，极易发生误诊、医源性损伤及复杂严重的术后并发症，故笔者认为有必要对此类疾病加以总结并提高认识。
3.1 发病机制 从病因学角度来看，笔者查阅到的各种国内外文献，均未见到有实验动物病理学模式来验证此病的发病机制，专家及大多数文献作者的观点是：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎，炎症侵及胆囊浆膜之后，附近脏器与之粘连、包裹，随着胆囊炎症的持续，胆囊内压力逐渐增加，导致结石压迫胆囊及与之粘连的脏器壁层，引发炎症、水肿、血液循环障碍、坏疽并穿孔所致［2，3］。部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的胃肠道，而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后，胆囊内压力减低，胆囊可出现萎缩，其急性炎症的症状趋于部分缓解。但胆囊结石和炎症的根本问题并未解决，患者仍然有持续的疼痛（上腹部疼痛及背、肩部放射痛），以及恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道出血症状。所以，此类患者仍需要接受外科手术治疗才能真正解除病患。
3.2 诊断 本病术前确诊一般较为困难，多数情况下，临床医师会将其与单纯的胆系结石及急、慢性炎症相混淆。因胆石症的症状与其他胃肠道疾病的症状类似，在通过常规Ｂ超检查明确有胆系结石后，临床医生往往主观上认为：所有的胃肠道症状，包括既往出现的上消化道出血表现，均系结石炎症所致。从而忽略了“胆内瘘”这一严重并发症存在的可能。本组9例胆内瘘患者，仅有2例术前接近确诊（术前临床讨论时，有讨论者提出高度怀疑，但由于患者病情紧急、经费紧张，故未完善相关检查以明确临床诊断）。因而笔者建议：对于那些胃肠道症状非常明显，有或者可疑有上消化道出血病史的患者，仍可采用如胃肠道Ｂ超、上消化道钡餐、胆囊（道）造影等费用较低，病人乐于接受，又无明显损伤的检查作为筛选试验。通过筛选试验，对高度怀疑有胆内瘘的患者，可再采取有选择的特殊检查，如：胃十二指肠镜、ERCP、CT、MRI等相关检查以明确临床诊断。由于胆内瘘术前诊断的确诊率较低，术中探查就成为最终确诊的主要手段。
3.3 手术治疗
3.3.1 手术治疗的必要性 胆内瘘是一种病理性胆汁引流通道，是原发病变发展演化而成的严重并发症，其引流作用不能导致疾病痊愈；相反，随着胃肠道炎症的加重，胆道逆行感染会加重原发病的病理改变，所以，应积极采取手术治疗。
3.3.2 术中探查 对于术前反复发生胆囊炎、黄疸，且有或可疑有上消化道出血病史的患者，术中探察发现胆囊萎缩、胆总管扩张，胆囊与周围脏器粘连明显者，手术者在思想上要高度重视，警惕有无胆内瘘这一并发症的存在！对于粘连致密无法剥离、解剖关系混乱不清者，可在找到胆囊后剖开，吸尽胆汁取出结石后，从胆囊内膜观察有无瘘管存在，必要时也可采用美蓝从胃管内注入，以检查胆囊内膜有无瘘口。
3.3.3 手术方法 原则上是切除胆囊、修补瘘口、放置引流管。若事先安排的是腹腔镜手术，在初步探察后确认无法进行系统全面的探察及有效手术操作时，最好中转开腹（本组就有2例如此）。对于文献报道中，腹腔镜手术修补十二指肠瘘口的个案报道，笔者认为风险太大不甚妥当，还是中转开腹为佳。至于具体手术方法，应当在遵循手术原则的基础上，仔细探查，慎重选择。手术操作应当轻柔仔细，尤其是在分离胆囊颈与十二指肠球后壁的粘连时，应该在麻醉松弛充分、肉眼直视的情况下进行。切勿在无法直视的情况下，仅凭手指探摸后即行锐性剪切，否则可能导致严重后果：本组9例患者，在手术过程中，分别有1例十二指肠损伤、2例胆总管损伤及1例门静脉轻度损伤，所幸均在术中及时发现，后续处理得当，才未造成严重后果。合并有胆总管结石等病变者，在患者的手术耐受力良好，麻醉松弛充分，生命体征平稳的情况下，应该一并解决，手术方式可视具体情况而定，必要时可采用胆肠Ｒoux-en-Ｙ吻合术等。对于术中出现不明原因的胆汁渗漏时，应当探察胆总管，应用胆道镜、术中造影等手段来确定胆漏的原因和部位，以便做出相应的处理。术后应放置充分的腹腔引流管（必要时可考虑采用双套管引流）及胆总管Ｔ管引流，切勿过于自信而省略此步骤。有文献报道［4］，胆囊十二指肠瘘患者，术中虽经修补，但术后并发十二指肠瘘口破裂，由于腹腔引流不畅，大量十二指肠液进入腹腔，引发严重感染导致术后死亡的，应当引起术者高度重视。
［参考文献］
1 Page JE，Dow J，Dundas DD.Ｕlcerogenic choledochoduodenal fistula.Clin Radiol，1989，40：58-60.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，1382-1384.
3 何春兰，陈平.胆内瘘的诊断与治疗探讨（附14例报告）.浙江临床医学，2001，3（12）：899.
4 秦贤举，陈问谭，张勇.胆囊十二指肠瘘11例的诊断与治疗.中华普通外科杂志，2003，18（12）：753.
作者单位： 1 443000 湖北宜昌，三峡大学护理学院附属医院
2 443315 湖北宜都，宜都市王家畈乡卫生院
（编辑：江 宇）