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［摘要］ 目的 对乳腺癌患者达到根治、美容且提高术后生活质量。方法 我院对46例中早期乳腺癌Auchincloss术式进行综合改进。（1）术前1周内单次小剂量辅助化疗；（2）均取横行或斜行，并尽量避免弯向腋窝的切口；（2）西餐刀游离支瓣；（3）左右侧乳腺癌采用不同顺序的乳房切除；（4）保留肋间臂神经；（5）使用自制加压乳癌背心；（6）术前辅助化疗；（7）术后放疗或化疗。结果 本组病例随访2～5年，术后效果良好，无局部复发和远处转移。5例出现患侧上肢水肿；3例小面积皮瓣坏死；3例发现切口下少量积液；4例短期内同侧腋窝及上肢内侧感觉障碍。结论 通过上述综合改进，既能彻底根治病灶、保持外型美观，又能最大限度地减少并发症，有效地提高患者术后生活质量。
［关键词］ 乳腺癌改良根治术；综合改进；并发症
随着检测手段的提高，乳腺癌多能得到早期诊断，加上人们对生活质量要求的提高，手术范围日趋缩小，但乳腺癌改良根治术还是当今各级医院的常规方式。由于手术过程中操作技巧以及术前术后处理方式的不同，多种原因引起不同的并发症。我院对46例乳腺癌Auchincloss术式术前、术后处理进行的综合改进，临床效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，均为女性，年龄30～54岁，中位年龄42岁，癌肿分布均为单侧。位于乳房中央5例，外上26例，内下4例，内上3例，外下8例。术前经病理证实为乳腺癌。对照组28例，因医师操作习惯不同，未予改进方式施术。
1.2 方法 （1）术前1周内单次小剂量辅助化疗；（2）取横行或斜行且避免弯向腋窝的切口；（3）左侧乳腺癌采用从锁骨下、肋骨旁、肋缘上，右侧乳腺癌从肋缘上、胸骨旁、锁骨下的顺序切除乳房；（4）使用西餐刀游离支瓣；（5）保留肋间臂神经；（6）术后使用特制弹力加压背心及负压引流；（7）术后化疗或放疗。
1.3 结果
1.3.1 病理类型 乳腺导管浸润癌27例，浸润性小叶癌8例，导管内癌3例，乳腺黏液腺癌4例，乳腺浸润癌部分腺癌2例，髓样癌1例，髓样癌伴大量淋巴结浸润1例。
1.3.2 TNM分期 Ⅰ期69.57%（32/46），Ⅱ期26.09%（12/46），Ⅲ期4.35%（2/46）。腋淋巴结转移率36.86%（17/46）；ER（+）57.69%，ER（-）42.31%。
1.3.3 治疗结果 对比46例改进方法施术者和对照组28例患者，结果见表1。表1 两组患者治疗效果比较注：*与术中牵拉臂神经有关
2 讨论
2.1 乳腺癌改良根治术的优点 术式对早中期乳腺癌既能彻底达到根治的目的，又能保持患侧上肢功能［1］，保留胸肌使术后外形饱满，而横行的Stewar+切口或斜行的orr切口较纵行切口有良好的腋窝暴露，使淋巴结清扫容易，切口张力适中且位置较低，瘢痕不容易显露，需行乳房重建时尤为适用。本组病例包括乳房4个象限，最大肿块直径约5 cm，均能以横行切口施术。而不弯向腋窝的切口，可避免腋窝处的切口瘢痕压迫引起的上肢水肿。
2.2 新辅助化疗 乳腺癌是一种全身性的疾病，即使是早期乳腺癌确诊时，体内也会存在高危微小转移病灶，术前新辅助化疗，可控制原发病灶，减少术后复发和播散［2］。本组病例中有2例临床分期为Ⅲ期，通过术前化疗，肿块明显缩小，腋淋巴结也缩小、消失，为术中保留肋间臂神经创造了条件。
2.3 不同顺序的乳房切除 施术者绝大多数习惯右手持刀，且由于癌肿位于左右侧乳房的不同，施术时常位于患者两侧，笔者体会到，不同顺序的乳房切除即顺时针方向的乳房切除，更利于术者有条不紊地对乳房进行切除，使操作更快捷。
2.4 保留肋间臂神经 腋淋巴结清扫中切断肋间臂神经，将引起相应区域皮肤麻木、疼痛或腋窝无汗症［3］。Temple报道在Ⅰ期乳腺癌腋淋巴结清扫中保留肋间神经50例，术后随访3～5年，无局部复发病例［4］。郑镇本等也报道术中保留肋间臂神经66例，经随访无局部复发［5］。我院在腋淋巴结无明显转移的乳腺癌患者腋淋巴结清扫中，保留肋间臂神经，术后患者上肢内侧及腋部皮肤感觉功能正常，术后生活质量得以明显提高。
2.5 皮下积液及皮瓣坏死 术中止血不彻底，皮瓣张力大，术后包扎不可靠，引流不畅，及大面积使用电刀产生的电弧和高温对皮下血管网的破坏等，均是造成皮下积液及皮瓣坏死的重要原因。我院使用西餐刀游离皮瓣，术后充分引流并使用包绕腋窝及胸部的弹力背心均匀加压包扎，不但缩小皮瓣游离时间，还可明显减少皮下积液及皮瓣坏死，一旦发生积液，采用自积液处由上向下分断加压包扎多次抽液方法，使积液很快得以控制。
乳腺癌是一个综合因素全身性疾病，手术只是切除原发病灶，不能彻底清除微小转移存留在淋巴系统和血液中的癌细胞，加之术中由于创伤、牵拉、挤压均使癌细胞逸出扩散进入淋巴系统和循环中。因此早期化疗和放疗对预防手术后复发和转移具有重要意义。
在乳腺癌改良根治术的基础上，适当改进调整手术方式和操作技巧，并注重术前术后的处理方法，不但可达到根治美容的目的，还可以缩短手术时间、减少并发症，而且明显提高患者术后生活质量。
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5 郑镇木，黄少旺，郑雄烈，等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床应用.中国实用外科杂志，2004，24（3）：167-168.
作者单位： 412003 湖南株洲，株洲430医院外科
(编辑：丁剑辉)