其他疾病被误诊为急性阑尾炎的原因和预防措施*

【摘要】  目的 探讨其他疾病被误诊为急性阑尾炎而误行手术的原因和预防措施。方法 回顾性分析上海市奉贤区三所二级综合性医院在2003年1月～2005年12月急诊施行的2885例阑尾切除病例资料。结果 发现90例其他疾病被误诊为急性阑尾炎而误手术，总误诊率为3.12%。术中即刻明确为误诊的共75例，术后才明确为误诊的共15 例；误诊病例中系腹内疾病共82例，腹外疾病8例。误诊原因是对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足；病史采集不全面；体格检查不全面、不细致；临床经验不足；难以避免的不典型病例以致误诊。结论 预防误诊的主要措施包括详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征；注意女性急腹症的鉴别；注意不典型溃疡病穿孔的鉴别；注意内科疾病的鉴别；注意少见急腹症的鉴别。

【关键词】  急性阑尾炎 误诊原因 预防措施

    Reasons and precautions for misdiagnosis of acute appendicitis

    GU Cheng，LU Xiao-dao，LU Qing-song，et al.Department of Surgery，Central Hospital of Fengxian，Shanghai 201400，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the reason and precaution for misdiagnosis of acute appendicitis.Methods  We retrospectively reviewed 2885 cases of appendectomy in three hospitals at Fengxian，and 90 cases of which were in misdiagnosis.Results  The misdiagnostic rate was 3.12%.Seventy-five cases were found misdiagnosed in operation，15 cases were found misdiagnosed after misdiagnose.Eighty-two cases were misdiagnosed as intrabodomen disease，8 cases were misdiagnosed as extrabodomen disease.The misdiagnosis reason were lack of cognition for appendicitis，medical records，physical examinations，clinical experiences and atypical disease.Conclusion  The precaution of misdiagnosis are including of full medical records，full physical examinations，reasonable surgical indication.We must pay attention to the female cases，atypical perforation of ulcer，internal diseases，rare acute abdomen.

    ［Key words］  acute appendicitis;misdiagnosis cause;precaution

    急性阑尾炎的误诊有两种类型，一种是其他疾病被误诊为急性阑尾炎，另一种是急性阑尾炎被误诊为其他疾病。本文研究的是前一种情况。对上海市奉贤区三所二级综合性医院在2003年1月～2005年12月经急诊施行的2885例阑尾切除病例（上海市奉贤区中心医院1887例、奉城医院586例、中医医院412例）进行了回顾性分析。其中其他疾病被误诊为急性阑尾炎90例，总误诊率3.12%，现将误诊、误行手术情况分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  误诊病例男38例，女52例，年龄3～91岁，平均39.1岁。术中即刻明确系误诊为急性阑尾炎75例，术后发现为误诊15例。被误诊的其他疾病病种见表1，按腹内疾病或腹外疾病分类见表2。

    1.2  方法  术中即刻发现为误诊后施行了相应的手术56例，其中胆囊切除术3例、溃疡病穿孔修补术6例、胃大部切除术3例、回肠末端合并盲肠切除术3例、大网膜部分切除术2例、右半结肠切除术1例、妇科手术38例，附加阑尾切除术69例。

    1.3  结果  本组均治愈出院，无近期并发症发生，无死亡病例。因随访资料不全，故无法统计远期术后情况。表1  术中或术后明确为误诊病例的其他疾病注：44例妇科疾病分别是宫外孕破裂11例，右卵巢滤泡或黄体破裂11例，右卵巢肿块扭转7例，急性盆腔炎6例，右输卵管积水扭转4例，右卵巢巧克力囊肿破裂4例，痛经1例

    2  讨论

    临床不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确；被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾，需要避免［1］。由此可见，对于每一位外科医师如何避免急性阑尾炎的误诊和误手术显得十分重要。

    2.1  误诊为阑尾炎的原因

    2.1.1  对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足  急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因此急性阑尾炎的急腹痛是特征性的疼痛转移，而不是疼痛的扩散，此过程有一个时限，一般在6～36 h［1］，所以在数分钟或数十分钟内即从中腹部转移至右下腹部的急腹痛，由急性阑尾炎引起的可能性极小。本组9例溃疡病穿孔的腹痛转移时间均在6 h内。由于阑尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等变异［2］，因此，急性阑尾炎的腹痛并不一定都转移至右下腹。在诊断急性阑尾炎时应时刻考虑到这一变化，对减少误诊十分有益。

    2.1.2  病史采集不全面  分析本组误诊病例，病史采集不全面的问题比较突出。本组有46例患者病史中只简单描述腹痛，均未能常规记录腹痛程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作情况及手术史、月经史等。例如8例急性肠系膜淋巴结炎患者术后追问病史才明确术前均有上呼吸道感染病史，病史中均未反映；5例肾结石肾绞痛患者术前有腰痛等症状未能反映在病史中；9例宫外孕误诊为阑尾炎手术的患者术前未能详细了解月经史；4例盆腔炎患者术后仔细追问病史均有先发热后腹痛的特点，术前未能发现；9例溃疡病穿孔患者未记录胃十二指肠溃疡病史追问情况；3例急性胆囊炎患者有多年胆石症病史，腹痛发作时有牵涉至右肩背部，术前未追问到该特征性症状；3例Meckel憩室患者除右下腹痛外还存在慢性脐周疼痛，术前也未能注意到该特征性症状。

    2.1.3  体格检查不全面、不细致  本组2例急性胆囊炎的胆囊肿大达脐下，体检时只注意了右下腹的压痛，未能仔细触诊胆囊，术前又未做B超检查，因而造成漏诊。术中见胆囊肿大积液，即刻改行胆囊切除手术。9例溃疡病穿孔患者体检时未对上腹部压痛与右下腹压痛加以比较，从而确定压痛的最重要部位，未行肝浊音界的检查，而且其中6例未行X线检查以鉴别。本组1例右下肺炎和1例右侧胸膜炎患者虽然呼吸道症状不太明显，但是体检时忽视了肺部听诊和X线检查，因而误行了阑尾切除术，术后第2天肺部听诊和全胸摄X线片检查后修正了错误的阑尾炎诊断。2例带状疱疹因右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张误诊为急性阑尾炎而行阑尾切除术，术中发现为单纯性阑尾炎，术后第二天右下腹出现簇集性带状排列水疱，经皮肤科会诊后修正诊断为带状疱疹。2例右侧急性精索炎患者牵涉到右下腹疼痛，术前未发现阴部坠痛及水肿、精索明显触痛症状和体征，误行了阑尾切除术，术后因精索疼痛明显才修正诊断为急性精索炎。

    2.1.4  临床经验不足导致误诊  本组病例经治医师基本上是年轻医师，从医临床时间不长，诊治的阑尾炎病例数不超过3000例。从某种意义上讲，这些经治医师的经验是不足的，所以不能很好地综合分析所有资料进行较为客观的鉴别诊断，导致误诊和误行手术。由于临床工作时间短，因此诊治的少见急腹症病例少，甚至未诊治过。例如2例大网膜扭转是外科少见的急腹症［3，4］，症状和体征与急性阑尾炎十分相似，又无特殊的医技检查方法。年轻的接诊医师对该病起病急、恶心呕吐和腹胀症状明显、较早发生弥漫性腹膜炎的特点缺乏认识。以致无法考虑到该疾病的诊断。也有一部分年轻医师认为阑尾炎是常见病，诊断和治疗均很容易，这种对阑尾炎诊治的误区，势必增加了急性阑尾炎的误诊和误手术机会。

    2.1.5  难以避免的不典型病例致误诊  上述四个误诊原因是外科医生在诊治中的失误，经过努力是可以避免的。还有一个原因是由于疾病表现得不典型性或诊治工作中的一些误导因素致使难以正确鉴别，使误诊难以避免。例如1例12岁患儿脐周隐痛48 h后转移至右下腹痛，无呼吸道症状，右下腹有明显压痛和反跳痛，咽喉部检查无异常。诊断为急性阑尾炎行阑尾炎切除术，术中见阑尾属单纯性阑尾炎，肠系膜 10余个肿大如蚕豆大小淋巴结。病理诊断为肠系膜淋巴结炎性反应性增生、单纯性阑尾炎。1例未婚、否认性行为的14岁女性患者和1例已行输卵管结扎的患者，症状和体征完全符合急性阑尾炎诊断，急诊拟行阑尾切除术，术中发现均为右输卵管妊娠破裂。还有1例痛经和2例急性盆腔炎患者，外科以急性阑尾炎急诊首诊，接诊的外科医生即刻请妇科会诊，会诊意见认为目前无妇科情况，收治外科病房后，外科值班医生又邀请妇科急会诊，会诊医师仍然否认存在妇科疾病。鉴此，由外科行阑尾切除术，术中确认均系误诊。以上3例经妇科二次会诊，其结果误导了接诊的外科医生。

    2.2  预防误诊的主要措施

    2.2.1  详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征是减少误诊的基础  阑尾炎虽然是常见病、多发病，但即使在现代医学飞速发展的今天，仍然依靠病史、体征、血尿粪三大常规检验以及腹部X线平片等检查作为诊断依据。体检中不要忽视结肠充气征（Rovsing征）、闭孔肌试验、腰大肌试验、呼吸疼痛征（Deaver征）、直肠指诊等特殊检查。对于育龄妇女、老年人、小儿及临床不典型者，应注意动态观察病情变化，必要时请专科医师会诊，以免漏诊或误诊。本组误诊病例基本上都存在病史片面、体检不细致、手术指征不严的情况。例如8例急性肠系膜淋巴结炎的误诊原因是忽略了腹痛前发生的上呼吸道感染病史；3例急性胆囊炎未注意既往胆石症病史和牵涉至腰背部疼痛特征，而且术前未做B超检查加以鉴别，以致发生可以避免的误诊误行手术。本组误诊的急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室、肾绞痛、带状疱疹、急性胃肠炎、肺炎、胸膜炎、过敏性紫癜等疾病均有特征性腹痛，经治医师对此没有引起足够重视和鉴别。必须注意的一点，对于诊断尚有疑虑的患者，手术时以剖腹探查术为确当，切忌取右侧麦氏点斜切口行阑尾切除，以免术中修正诊断时改变手术方案所带来的不良后果。这方面的教训是深刻的。

    2.2.2  注意女性急腹症的鉴别  对于女性急腹症患者必须注意以下几点：（1）应充分考虑女性腹部生理、病理、解剖特点。详细了解月经的时间、数量、色泽，与以往月经的异同，阴道排出物有无凝血块或蜕膜样组织、白带等情况。（2）详细询问腹痛情况、既往病史、婚育史。（3）可疑病例必须行下腹部B超检查，请妇科会诊以鉴别妇科疾病。（4）体温升高和腹痛同时发生，下腹痛位置较阑尾位置低的患者要考虑盆腔炎疾病的可能。而急性阑尾炎患者在下腹痛数小时后体温才升高，该特征区别于急性盆腔炎。分析本组4例盆腔炎诊断为阑尾炎的病例，其腹痛主要在两侧下腹，且体温与腹痛症状同时发生，显然不符合急性阑尾炎的特征。应注意的是未婚的青少年女性和已行输卵管结扎患者的急腹痛，不能因此否定宫外孕的可能性。由于月经期存在类似阑尾炎表现的功能性和器质性改变，表现出一组以下腹部不适或疼痛的症候群，很难与阑尾炎鉴别。

    2.2.3  注意不典型溃疡病穿孔的鉴别  典型的溃疡病穿孔很容易与急性阑尾炎鉴别，但是临床不典型的溃疡病穿孔病例因胃内容物顺右结肠旁沟流向右下腹容易误诊为阑尾炎。溃疡病穿孔大多有胃病史，当然亦有少数穿孔者无胃病史，因此容易发生溃疡病穿孔的漏诊。本组9例溃疡病穿孔误诊病例中有3例无明显胃病史，6例既往有胃病史未能追问。溃疡病穿孔时胃内容物可以顺结肠旁沟流向右下腹，因此腹痛的范围由上腹扩散至右下腹，上、下腹均感到疼痛，疼痛的特征是扩散而不是转移。阑尾炎的腹痛范围是上腹部转移至右下腹，上腹部疼痛随之明显减轻或消失，疼痛的特征是转移而不是扩散。转移性腹痛需要一定时间，快则2～3 h，慢则1～2天。一般情况下持续6～36 h上腹痛后才发生转移性右下腹痛［1］，因此30 min内发生疼痛转移属阑尾炎的可能性小。为鉴别溃疡病穿孔，体检必须按视、触、叩、听基本要求进行全腹检查，常规叩诊肝浊音界变化。本组误诊的9例均存在体检马虎，忽视了全腹的系统检查也是误诊原因之一。约有80％溃疡病穿孔时可见膈下游离气体［5］，溃疡穿孔在25～60 min后可发生气腹，所以X线检查宜早不宜迟，必要时可于数小时后重复X线检查［5］。X线检查方法采用腹部平片比腹部透视阳性率高。鉴于20％溃疡病穿孔患者无X线征象，因此增加了鉴别的难度，必须结合全面的病史和严格的体检以减少误诊发生。本组9例误诊中6例未行X线检查，3例X线检查第一次无异常，没有进行X线的复查。

    2.2.4  注意内科疾病的鉴别  内科疾病的腹痛基本上是无需手术治疗的，因此与急性阑尾炎的鉴别十分重要。肺炎和胸膜炎的腹痛特征是腹痛的触痛范围较为广泛，常以右上腹为限，且深部触诊不比浅部轻触诊更痛；无肌紧张症，右下腹反而较右上腹柔软，无反跳痛。本组2例误诊病例对以上细节未能注意鉴别是误诊的原因之一。急性胃肠炎的腹痛有时很剧烈，但其范围较广，部位不固定，无转移性右下腹痛特点；再者，急性胃肠炎在腹痛前有突出的呕吐或腹泻症状。而急性阑尾炎即使有呕吐或腹泻症，一般症状较轻，而且在腹痛症状后才出现。本组误诊的2例对上述症状均未加以鉴别也是误诊原因之一。过敏性紫癜的腹痛一般颇为突然，范围较广，不一定局限在右下腹，常伴有关节痛特殊表现。结合以往有食物或药物过敏史，呕吐物中含血液，可有血尿或便血等症状，以上特征均利于过敏性紫癜的鉴别。本组2例过敏性紫癜的误诊是由于医生对该疾病没有足够的认识所致。急性肠系膜淋巴结炎的腹痛特点是无转移性腹痛，腹痛范围较急性阑尾炎为广，部位较阑尾的位置高，并较靠近内侧；无肌紧张和反跳痛体征。本组误诊的8例未注意以上特征。

    2.2.5  注意少见急腹症的鉴别  外科和内科有些少见急腹症的症状和体征常常与急性阑尾炎相似，稍不注意就可能造成误诊。例如本组误诊的大网膜扭转、急性精索炎、过敏性紫癜、带状疱疹、回肠末端穿孔等少见急腹症与急性阑尾炎鉴别尚有难度。因此，要求普外科医师善于总结临床实践经验，多阅读少见急腹症的个案报道，以借鉴他人经验提高少见急腹症的鉴别能力，才能减少误诊。

【参考文献】
  1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（中册），第6版.北京：人民卫生出版社，2000，1142-1156.

2 张启瑜，钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006，401-429.

3 刘运奇，吕新生，孙维佳.大网膜扭转14例误诊分析.广东医学院学报，1997，15（3）：279-280.

4 陈明红.大网膜扭转误诊为急性阑尾炎3例分析.浙江临床医学，2000，9：585.

5 杨春明.现代急诊外科学.北京：人民军医出版社，2001，637-647.

作者单位：201400 上海，上海市奉贤区中心医院 第六人民医院奉贤分院外科