结直肠癌合并肠梗阻的外科治疗分析

【摘要】  目的 探讨结直肠癌并发肠梗阻的急诊外科治疗方法及效果。方法 回顾性分析１９９８年１月～２００６年１２月的150例结直肠癌并发肠梗阻行急症手术治疗患者的临床资料。结果 术后出现并发症17例，切口感染14例，腹腔感染5例，吻合口瘘2例。结论 术中经阑尾残端行结肠灌洗并一期切除吻合治疗结直肠癌并发急性肠梗阻，是方便可行且安全有效的。

【关键词】  肠梗阻；结肠，直肠；肿瘤；外科手术

    结直肠癌合并肠梗阻是老年人肠梗阻的常见原因之一，由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔，同时患者年龄较大，体弱多病，给临床治疗带来很多困难。选择正确的处理方法直接关系到患者的预后。随着抗生素的研发和应用，术中肠道处理方法的改进，为结直肠癌所致急性结肠梗阻的处理提供了积极的支持。现回顾性分析我院1998年1月～2006年12月收治的150例结直肠癌并肠梗阻病例的临床资料，对其处理方法进行分析与探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组150例，男85例，女65例；年龄60～91（平均71.5）岁。既往病史中曾有大便次数增多或腹泻与便秘交替、便血、黏液便、反复腹痛、腹胀97例。并存病59例，其中高血压27例，冠心病32例，糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病9例，肾功能不全3例，贫血15例。电解质紊乱18例，2种以上并存病者24例。肿瘤分期:Dukes A期1例（0.7%），B期17例（13.4%），C期85例（67.0%），D期24例（18.9%）;病理类型:腺癌100例（78.7%），未分化癌18例（14.2%）、黏液癌9例（7.1%）。

    1.2  临床表现  本组均有急性肠梗阻表现，全部有腹痛、腹胀、呕吐，89例肛门停止排气、排便；腹部X线平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢。出现急性梗阻症状至就诊时间为2 h～3天。术前根据症状、体征、直肠指检及腹部X线平片和CT所见初步诊断结直肠癌并急性结肠梗阻109例，术前4例误诊为消化道穿孔，2例误诊阑尾周围脓肿，均在术中明确诊断。

    1.3  肿瘤部位、病理及分期  右半结肠癌39例，左半结肠癌64例，直肠癌1 3例；伴有肝转移8例，腹腔广泛转移5例。高分化腺癌23例，中分化腺癌35例，低分化腺癌28例，乳头状腺癌19例，黏液腺癌7例，息肉恶变3例，类癌1例。Dukes B期37例，C1期31例，C2期35例，D期13例。大体分型：隆起型19例，溃疡型42例，浸润型55例。

    1.4  方法

    1.4.1  术前准备  术前准备包括：（1）持续胃肠减压。（2）纠正水电解质酸碱平衡紊乱。（3）控制血压和血糖达到正常水平。（4）控制感染：术前均静脉使用大剂量抗生素，术时超过2 h追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素。（5）肠道准备：完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。

    1.4.2  手术方法  本组除2例合并穿孔未经保守治疗立即剖腹探查手术外，其余先予以禁食、胃肠减压、纠正水盐失衡和电解质紊乱、应用广谱抗生素等保守治疗6～72 h后，因梗阻加重行急症手术探查：术中发现肿瘤位于回盲部46例，升结肠27例，结肠肝曲9例，结肠脾曲15例，降结肠18例，乙状结肠24例，直肠11例。Dukes分期：A期0例，B期83例，C期52例，D期15例。其中行一期切除吻合107例（右半结肠一期切除吻合88例，左半结肠、直肠一期切除吻合19例），Hartmann手术16例，Dixon手术9例，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合捷径手术11例，行肿瘤近端肠管造口7例。一期切除吻合107例中，按照肿瘤切除范围切断远端肠管，远端夹闭，近端放置于粘贴在手术床旁的无菌塑料袋上，肿瘤上缘肠管切开，切除阑尾，从阑尾残端插入Foley导尿管，从此管快速注入10 L左右生理盐水，直至固体物质完全清除、流出液变清；然后应用甲硝唑250 ml和生理盐水500 ml+庆大霉素24万u冲洗，随即按照肿瘤根治术的原则切除肿瘤并完成肠道重建。

    1.5  统计学方法  本组中资料均以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以Ｐ＜０.０５为差异有统计学意义。

    2  结果

    术后出现并发症17例（14.7％ ），切口感染14例，腹腔感染5例和吻合口瘘2例。其中右半结肠一期切除吻合39例，无并发症；左半结肠一期切除吻合62例，发生吻合口瘘2例，切口感染1 1例，腹腔感染3例；Hartmann手术9例，切口感染3例，腹腔感染2例；Dixon手术4例无并发症；肿瘤近端肠管造瘘2例，死亡1例，术后5天死于多器官衰竭。115例（99.1％ ）痊愈出院。

    3  讨论

    结直肠癌急性肠梗阻临床并不少见，这类病人往往病史较长，一般情况差，高龄患者多，多有其他脏器的合并症，发生梗阻后由于闭袢的缘故，结肠容易缺血坏死穿孔，引起严重并发症。结直肠癌并发急性肠梗阻是常见的外科急腹症，成年人中约53.3％ 的急性机械性肠梗阻是由腹内肿瘤引起，而84％ 腹内肿瘤为结直肠癌。其临床特点：（1）合并症多。本组有合并症的占50.9％。（2）易穿孔。由于回盲瓣的原因，结肠梗阻形成闭袢性梗阻，使肠腔内压力进行性增高，肠腔高度膨胀，影响肠壁的血液循环，加之结肠壁薄、血供差，易导致结肠坏死、穿孔，严重者可导致全身感染中毒，甚至休克而死亡。故一旦确诊，均需急诊手术解除梗阻。（3）病变多为中、晚期，预后差。（4）病程长，易延误治疗。因缺乏特征性的临床表现，梗阻后不能进行有效的器械检查，从发病到确诊需要的周期较长。（5）左半结肠梗阻多见，本组占69％。

    近年来，随着外科手术技巧的进步，术中有效的肠减压灌洗，有效抗生素的应用及术后营养支持的改善，一期切除吻合的安全性提高。特别是各种新的术中肠道灌洗方法的出现，为结直肠癌期切除吻合创造了良好的条件。Omejc等［6］将72例因左半结肠癌并梗阻急症行一期切除吻合的病例与141例无梗阻行择期根治手术的病例比较，结果在Dukes分期相同的情况下，2组病例的5年生存率无明显差异。与分期手术相比，左半结肠梗阻行一期切除吻合可提高切除率，有利于提高5年生存率，缩短住院时间，减少患者的痛苦，节约患者的医疗经费［7］。Stewart等［8］报道73例梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术切除占86％，吻合口漏发生率为6.0％。本组66例左半结肠梗阻急诊施行一期切除吻合，其中64例恢复顺利，2例术后第5天发生吻合口漏（3．1％ ），经充分的腹腔引流和冲洗，1个月后恢复顺利，痊愈出院。因此笔者认为，对左半结肠癌和直肠癌合并急性肠梗阻的患者，只要其全身情况较好、能耐受较长时间的手术，梗阻近端肠腔扩张水肿不明显，肠壁血供良好，术中充分的肠减压和肠道灌洗，均可考虑行一期切除吻合。同时治疗中要根据患者的具体情况选择合理的术式，应遵循抢救生命、解除梗阻、切除肿瘤、改善患者生存质量的原则。梗阻性结直肠癌术后并发症有切口感染、腹腔感染、切口裂开、吻合口瘘等，后者是较为严重的并发症。为保证结直肠癌一期切除吻合术后吻合口的愈合，笔者认为可采取以下措施：（1）重视改善全身情况，包括肠道清洁及抗菌药的应用。（2）术中充分减压，切除肿瘤后近端结肠充分灌洗，以排空梗阻肠段，随后用洗必泰消毒断端后再行肠吻合。（3）保证吻合口血运良好，无张力。（4）关腹前用大量洗必泰液、温蒸馏水冲洗盆腔，消除积血和组织碎片，防止盆腔感染。（5）于吻合口附近放置引流管，这是吻合口安全的保障。拔除引流管的时间不能过早，只有在患者进食且排便2～3天后方可拔除。（6）术中、术后扩肛，必要时留置肛管，保证吻合口下端通畅。（7）术后加强护理，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，给予1周左右的全胃肠外营养支持，必要时用生长激素。术后一旦出现吻合口瘘，若漏量较小，可鼻饲胃肠营养液，局部通畅引流，并经双套管用抗菌药液行腹腔冲洗。若漏量较大，应禁食，全胃肠外营养。早期用生长抑素，以抑制消化液分泌。瘘口一般在1个月左右自愈。如仍未愈合，则需行结肠造瘘。本组切口感染14例，腹腔感染5例，吻合口瘘2例，经积极治疗均痊愈。

    外科治疗目的是解除梗阻、恢复肠道的连续性，理想手术方案是一期根治性切除吻合。右半结肠癌并梗阻行一期切除吻合术已被普遍接受，左半结肠癌并梗阻的手术方式尚有争议，较稳妥的方法是在梗阻的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再做二期手术根治性切除。但分期手术增加了患者再次手术的痛苦和危险以及经济负担，更重要的是使肿瘤切除时间延缓，增加肿瘤扩散的可能，甚至失去根治的机会。由于外科技术的提高，围术期管理的加强（尤其是外科营养的有效使用），并发症的发生率和病死率极大地下降。文献报道结直肠癌并发肠梗阻的手术死亡率为10．95％，急症一期切除的手术死亡率为3．77％，而结肠造口减压组的手术死亡率为26．5％。表明导致手术死亡率高的主要原因为晚期癌肿本身。我们对107例患者采用了术中肠道灌洗，一期切除吻合。获得满意效果。部分病人梗阻时间较长，全身营养状况较差，合并严重的低蛋白血症或其他重要脏器疾病，梗阻近端肠管高度扩张。肠壁水肿明显，采用Hartmann手术。本组16例，一期根治性切除肿瘤、近端结肠造口，远端封闭固定于侧腹壁并标记，其中9例经放疗、化疗，术后3～6个月再次住院行手术恢复肠道连续性，这样既积极根治了肿瘤，显著改善预后，又可避免一期切除吻合口瘘的发生。对于全身情况极差，不能耐受手术或肿瘤浸润粘连范围大不能切除者，可行梗阻近端造口或捷径手术。吻合口瘘是术后最严重并发症之一，严重贫血、低蛋白血症及并发症的存在，吻合口张力大、吻合口肠管血供差、肠管炎症水肿明显及吻合技术不良，肠道准备不足等都与吻合口瘘的发生密切相关。为预防吻合口瘘的发生，除术中清除肠道内容物外，正确的吻合技术是成功的关键。手术应遵循“上要空，口要松，下要通，引流要放过危险期”的原则；结肠吻合必须保证无张力，保留结肠系膜血管弓边缘动脉。手术结束麻醉清醒前，充分扩肛至4指以上。术后每天扩肛，直至术后7～9 d；要进行充分的引流，吻合口附近及盆腔各置引流管1根。术后广谱抗生素的应用是必要的，但必须注意二重感染的可能性，尤其要注意呼吸道深部真菌感染［9］。处理各种并存病，术后加强营养支持治疗都极其重要。

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11 刘风军.结直肠癌性梗阻的外科治疗（附108例报告）.中国普通外科杂志，2004，13（4）：241-243.

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作者单位：414400 湖南汨罗，汨罗市中医院外科