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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2007年第4卷第6期

胸腔镜手术304例临床应用体会

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨胸腔镜手术(VATS)适应证选择和并发症的防治。方法回顾性总结8年胸腔镜微创外科手术304例的体会。手术包括:肺大泡切除222例,纵隔肿瘤、囊肿切除29例,食管疾病手术10例,肺叶切除或肺楔形切除15例,肺气肿减容手术4例,胸外伤手术18例,其他胸部疾病手术6例。结果298例经VATS或胸腔镜辅助......

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【摘要】  目的 探讨胸腔镜手术(VATS)适应证选择和并发症的防治。方法 回顾性总结8年胸腔镜微创外科手术304例的体会。手术包括:肺大泡切除222例,纵隔肿瘤、囊肿切除29例,食管疾病手术10例,肺叶切除或肺楔形切除15例,肺气肿减容手术4例,胸外伤手术18例,其他胸部疾病手术6例。结果 298例经VATS或胸腔镜辅助小切口完成手术,6例因胸腔粘连或恶性肿瘤未达到根治,术中转传统开胸手术。主要并发症6例占2.98%,包括肺泡漏≥4天4例;1例贲门失弛缓症肌层切开术中发生食管黏膜破裂,当即进行了修补; 1例肺气肿减容术后肺内感染。结论 ①自发性气胸肺大泡切除、某些胸部良性疾病是VATS主要适应证,对胸部恶性肿瘤VATS手术应当持慎重的态度;②注重对胸外科医生VATS手术培训和掌握循环渐进的原则,是减少并发症的重要环节;③胸腔镜或胸腔镜辅助的微创外科手术方法选择应当依据病情倡导个性化原则。

【关键词】  胸腔镜手术;微创外科;适应证;并发症

    自20世纪90年代初电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)在我国临床上应用以来,得到广大患者的欢迎和医生的认可,发展迅速,目前已经成为胸外科主要手术方法之一。1998年12月~2006年11月我科施行胸腔镜或胸腔镜辅助下微创外科手术304例,现总结报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组304例中男234例,女70例。年龄12~61岁,平均28.9岁。手术包括肺大泡切除222例,纵隔肿瘤、囊肿切除29例,食管疾病手术10例,肺叶切除或肺楔形切除15例,肺气肿减容手术4例,胸外伤手术18例,其他胸部疾病手术6例。本组手术采用全身静吸复合麻醉,双腔管气管内插管291例,单腔管气管内插管双肺通气13例。

    1.2  结果  298例经VATS或胸腔镜辅助小切口完成手术,6例因胸腔粘连或恶性肿瘤未达到根治,术中转传统开胸手术。本组胸部手术时间16~112 min,平均44.3 min。住院平均10.1天。术后带胸腔引流管时间0~12天,平均3.1天。

    术后胸腔主要并发症6例占2.98%,包括肺泡漏≥4天4例;1例贲门失弛缓症肌层切开术中发生食管黏膜破裂,当即进行了修补; 1例肺气肿减容术后肺内感染。

    2  讨论

    2.1  VATS适应证  随着内镜器械改进和手术操作技术的提高,VATS适应证在不断地扩大。某些传统开胸手术已逐渐被VATS所替代,手术数量和种类不断增加。我科近3年经VATS例数已超过同期手术总例数的1/2,患者术后并发症和平均住院日也明显少于传统开胸手术,说明VATS微创外科已经成为胸外科主要手术方法之一。但是VATS适应证仍然是应当关注的问题。自发性气胸肺大泡切除、某些胸部良性疾病是VATS主要适应证已得到人们公认,并正在得到推广应用。对胸部恶性肿瘤VATS一直存在争议,尽管胸部恶性肿瘤VATS技术上是可行的,但是VATS能否达到与传统开胸手术相同的治疗效果存在不同的观点,也缺乏多中心的前瞻性随机对照研究。Mckenna提出肺癌VATS手术必须严格掌握手术适应证,注意手术切除彻底性。笔者也认为对胸部恶性肿瘤VATS应当持慎重态度,当前主要适用于早期癌或心肺功能不能耐受传统开胸手术的患者。胸部恶性肿瘤VATS选择,应着眼于肿瘤根治程度,注重长远生存效果。本组胸部恶性肿瘤VATS的远期效果尚待观察。本组4例肺球形病灶楔形切除后,术中冰冻病理诊断腺癌,当即扩大切口在胸腔镜辅助下施行肺叶切除淋巴结清扫术。另外对术中肿瘤外侵,肺癌跨叶生长或恶性肿瘤淋巴结转移活跃,经VATS难以达到根治者,也毫不犹豫地转开胸手术。

    2.2  并发症的防治  VATS术中主要并发症是出血和手术副损伤。常见的出血原因有切口下肋间血管损伤、胸腔粘连索带中增生血管或病变周围小血管损伤;因操作不当损伤胸腔大血管或器械故障引起大出血并不多见。对于粘连索带我们早期采用电刀切割、电凝或氩气刀止血。这种炭化止血方法,血痂易脱落,尤其增生血管较粗时,止血不确切。近几年笔者对成束粘连索带采用钛钉夹闭,电刀切割,尽可能把粘连带的蒂留长,以防止缩短出血。术中脏器损伤主要原因是视野显露不清或操作不当。我们认为以下做法很重要:(1)为了充分显露视野,麻醉采取双腔管气管内插管,术中单肺通气,使术侧肺萎缩,视野清楚,便于准确操作。(2)贲门失弛缓症肌层切开时纵行肌和环行肌分层切开,能有效地防止食管黏膜损伤。(3)术中内镜电凝和电切器械使用与控制开关应当由术者一人调节使用,协调一致,以防误伤周围组织。由于endo-GIAstapler的广泛应用,肺泡漏已经明显减少,但仍然是VATS主要并发症,多发生于肺气肿肺大泡切除或胸膜腔粘连的患者。本组4例术后带胸腔引流管≥4天,其中2例发生于肺气肿肺大泡切除手术,2例发生于肺气肿减容手术。近几年笔者使用直线切割缝合器,并用生物胶粘合创面,防止肺泡漏,使肺气肿肺大泡切除肺泡漏明显减少。外院有用自体胸膜片或处理后的牛心包做垫片,然后再切除肺大泡,使肺气肿肺大泡切除肺泡漏明显减少。

    VATS是一种全新的手术方法,医生不能用手触摸来感受器官的立体感,对习惯于传统手术的胸外科医生来说,必须尽快适应和掌握监视器下用胸腔镜器械进行手术操作的模式,否则术中就会由于分离、切割、电凝等操作不当而带来组织副损伤。我科前5年(1998年12月~2003年12月)行VATS术108例,术后并发症4例,占3.92%;后3年(2003年1月~2006年11月)行VATS术196例,并发症2例,占1.07%。后一时期除手术数量增加外,还开展了肺切除、食管疾病及肺减容等难度较大手术,手术并发症下降得益于对手术人员的培养和操作熟练程度加大。Jancovici等总结法国4所医院VATS并发症后指出,培训胸外科医生,使其掌握VATS操作技能和相关知识是减少并发症的重要环节。笔者也认为仅凭参观几次手术就施行VATS,术中极容易发生意外,从而丧失术者信心,也难以使VATS得到推广。

    2.3  VATS与 VAMT的选择  VATS术中有时需要扩大某一器械操作切口5~10 cm,称为胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted minithoracotomy,VAMT)。不论VATS还是VAMT,与传统胸外科手术相比都应当属于微创外科范畴。胸腔镜辅加小切口手术在某些情况下是必要的。VAMT的优点是能将常规手术机械与内镜器械配合使用,也便于将手术接近VATS的创伤,减少了手术材料消耗,降低手术费用,更适合目前国情,并可以达到较好的治疗效果。近几年笔者在胸腔镜辅助下施行手术量有所增加,包括较大的胸部肿瘤手术、肺叶切除、某些食管疾病手术或者术中操作遇到困难也加大某一切口,用胸腔镜辅助完成手术。笔者认为治疗方法选择应当强调个体化,不要一味追求VATS,适合VATS就做,不适合就辅加小切口完成手术,甚至转开胸手术,这不是手术失败,而是应当提倡的做法。


作者单位:130062 吉林长春,解放军第208医院胸外科

作者: 郑晓方,邹瀛波,孙 燕 2008-6-13
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