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【摘要】 目的 总结神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿（SCSH）的临床疗效及优势。方法 对45例SCSH病人进行回顾性研究，分析可屈性光纤型内镜（EN）手术指征、方法和并发症。结果 所有病例治疗有效，原有意识状况、定位体征改善，无血肿、感染、脑水肿、颅内出血、积气复发及新的神经功能缺失。结论 EN是治疗SCSH安全、有效、便捷的微侵袭技术。其优势是单一钻孔手术创伤小、复发率低，增加直视放大效果，避免脑皮层损害，减少住院时间，降低费用。同时认识了既往没有发现的新问题。
【关键词】 神经内镜 分隔型慢性硬膜下血肿 微侵袭术
Endoscopic treatment of septated chronic subdural Hematoma （a report of 45 cases）
XU Shun-qing，ZHANG Wen-chuan，JIANG Feng，et al.Department of Neurosurgery，Xinhua Hospital，Shanghai No.2 Medical University，Shanghai 200092，China
［Abstract］ Objective To evaluate the application of neuroendoscopy in septated chronic subdural hematoma （SCSH）.Methods 45 cases treated with neuroendoscopy were studied retrospectively and discussed the operation method and complication.Results 45 cases were treated successfully.After the neuroendoscopic intervention all patients heed a sufficient or complete hematoma evacuation without recurrence of subdural hematoma，subdural infection，bleeding，brainedema，cranial aerocele.Conclusion Neuroendoscopy is minimally invasive technique.The manipulation of neuroendoscopy is simple，effective，safe，less complication，less expensive.Shorter hospitalization，less operative trauma reaction in the treatment on SCSH.
［Key words］ neuroendoscopy;septated chronic subdural hematoma;minimally invasive technique
慢性硬膜下血肿（CSDH）临床上分为分隔型和非分隔型两种。非分隔型CSDH，常规双侧颅骨钻孔冲洗加闭式引流，绝大多数可获得肯定效果。而分隔型CSDH（SCSH）至今国内外多采用全麻下开颅血肿清除术，术后易存在血肿复发、脑水肿。该类患者多为老年人，手术创伤大、易感染、全身并发症多、住院时间长、费用高，且死亡率高达30%［1］。故我科1999年12月～2001年2月采用了可屈性光纤维神经内镜（EN）治疗45例SCSH，获得了简便、安全、有效、微创的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例，男32例，女13例。年龄46～82岁，平均68岁。病程从3周～5个月，平均2个月。有明确头部外伤史者36例，占80%。血肿平均厚度（2.65±0.65）cm，第三脑室平均移位（1.09±0.8）cm。血肿位于单侧者42例，双侧者3例，平均血肿量（96.8±15.4）ml。所有病例接受头颅CT、MRI检查。CT示低密度灶（16～30 Hu）33例，等密度灶（31～44 Hu）2例，混杂密度灶（20～68 Hu）10例，高密度灶（45～70 Hu）0例。其中17例为双侧钻孔引流术后复发。所有病例经MRI扫描证实有明确分隔存在。GCS评分13～15分31例，9～12分9例，3～8分5例。
1.2 仪器 仪器设备选用蛇牌内镜中的可屈光纤维软镜。长2.17 m，尾端5 cm，可弹性弯曲45°，工作腔2 mm，配合1 mm弹性软工具工作。工作腔配有手术冲洗泵、照明、摄像转换接头。弹性软工具主要包括双极电凝、微剪、扩张球囊。
1.3 手术方法 按Nikolai的标准将笔者采用的手术类型命名为EN（内镜神经外科）［2］。单纯应用神经内镜，经颅骨钻孔，使内镜达到病变部位，直接处理病灶（血肿），操作是经内镜工作腔来实施的。采用Seegen的简易定位法［3］（或血肿最厚处），在局麻下行单孔钻颅术（直径1～1.5 cm）“+”字型切开硬脑膜及血肿包膜，以刚好能放入直径为6.5 mm镜鞘为准，切开血肿包膜后，切忌迅速释放积血，而是立即置入内镜，由内镜控制引流速度。用37 ℃林格液缓慢冲洗，边冲洗边吸引，基本等量。注意当内镜一片漆黑时，镜头端在血肿腔内；当屏幕上色彩变红时，头端接近血肿的边缘；当色彩变为橘红色或黄白色时或可见血管走行时，内镜已接近脑组织；当旋转镜而屏幕图像不动时，内镜的工作腔道被血块或破碎的组织堵塞。双侧SCSH中线结构移位者，先行大血肿一侧引流；中线结构无移位者，双侧同时平衡减压。
取血肿液与自身静脉血测定t-PA（tissue plasminogen activator）组织纤溶酶原激活物活性。采用发色底物法测定，试验盒由福建太阳生物工程公司提供。DD（D-dimer）D-二聚体采用两株单克隆抗体建立的酶联免疫吸附试验（ELISA）测定，试剂盒由上海捷门生物公司提供。
在可屈性光纤镜照明、放大作用引导下借助显微穿刺针穿通隔膜后，再用球囊缓慢扩张或直接采用电凝、显微剪，剪开分隔。尽可能切除分隔膜，不能切除者则在分隔上造瘘，使整个硬膜下血肿腔内不留有独立的分隔腔。部分病例甚至可以电凝剪开血肿外膜，使血肿腔与硬膜下腔相沟通，并对血肿包膜内侧面增生的血管进行大范围的电凝处理。循环冲洗、引流直至肉眼下较为清亮，最后一次血肿腔流出冲洗液测定DD和t-PA浓度需分别比冲洗前的血肿液低5倍和10倍，并且低于血液中含量。术后常规闭式引流4～48 h，术后一律不使用激素和脱水剂。
术后3天、1个月后所有病例（EN治疗组和单纯常规双钻孔引流组）复查头颅CT，按Markwalder标准进行临床分型［4］，并统计并发症、治愈率、复发率。
1.4 统计学方法 所有检测结果均以均数±标准差（x±s）表示，所有数据均经Systat统计软件包进行统计学分析，各均数间比较采用t检验，显著性水平α=0.05。
2 结果
2.1 EN组与对照组（常规钻孔冲洗引流术）术前、术后3天、1个月临床分型比较 见表1。表1 EN组与对照组术前、术后3天、1个月临床分型比较慢性硬膜下血肿Markwalder临床分型标准：Ⅰ型：无临床症状和体征。Ⅱ型：头痛、神志清醒、无计算力和（或）近记忆力减退。Ⅲ型：嗜睡、计算力和（或）近记忆力减退，轻度锥体束征。Ⅳ型：浅昏迷，伴有偏瘫或单瘫。Ⅴ型：深昏迷，瞳孔不等大，去大脑强直［4］。笔者定义Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为临床类型差。
术前两组间类型差百分数相等，术后3天对照组类型差百分数明显高于EN组，有高度显著性差异（P<0.01）。1个月后对照组仍高于EN组，有显著性差异（P<0.05）。
2.2 EN组纤溶功能比较 见表2。 表2 EN组纤溶功能比较 EN组能彻底清除独立分隔腔，使术后引流的血肿腔液DD、t-PA水平能够低于手术前10倍，并且低于血液水平。
2.3 EN组与对照组治愈率、并发症发生率、复发率比较 见表3。表3 两组治愈率并发症发生率、复发率比较 治愈：CT显示完全复位或近全复位（血肿厚度及第三脑室移位比术前减少90%以上），称为治愈。并发症：（1）颅内并发症：气颅、脑水肿、脑内血肿、颅内感染；（2）内科并发症：老年人机体功能减退，耐受力、抵抗力、代偿力下降易出现的肺炎、肾衰竭、心功能衰竭、腹泻等。复发：术后3天证实血肿消失，术后1个月复查CT在原血肿部位产生新的血肿，有占位效应，通过全麻开颅达到清除血肿。
EN组较对照组有更高的手术治愈率（P<0.05）、更低的并发症发生率（P<0.05）、更低的复发率（P<0.01）。
3 讨论
慢性硬膜下血肿发病人群多为老年人，随着人口的老龄化，其发病率逐年增加。采用常规双侧钻孔冲洗加闭式引流，病人术后复发率高，本组资料统计为56%，文献报道再次手术率高达20%以上［5］。究其原因主要由于血肿腔假膜存在，使整个血肿腔被分隔成多个密闭小腔，使得术后不能充分引流。如在全麻下行开颅术清除血肿，手术创伤大，即使避免血肿复发，但仍有相当部分病例会出现张力性气颅、脑皮层损害、脑水肿、颅内血肿、颅内感染等严重并发症。老年患者更易出现全身并发症如肺部感染、肾衰竭、腹泻、窒息等。据文献报道死亡率高达30%［1］，而且住院时间长、费用高、家属不易接受。
从两组SCSH治疗效果可以看出，采用EN治疗效果明显优于单纯钻孔引流术。并发症发生率、血肿复发率明显低于对照组，术后生存质量类型评分高于对照组。神经内镜在治疗SCSH具有独特的微侵袭神经外科作用，手术创伤小、简便、安全、高效、缩短住院时间、降低手术费用。究其EN在SCSH治疗中具体优势：（1）能彻底清除假膜性分隔，使整个硬膜下血肿腔得以充分引流。EN直视下显微剪切除假膜，球囊扩张导管沟通各独立的分隔腔。避免钻孔引流在盲目条件下运用导管强行钝性分离隔膜引发出血。因为钝性分离常牵拉脑皮层血管和假膜中的桥静脉。（2）未完全液化的血液可以采用EN的碎吸功能加以充分引流。（3）单一 钻孔，可以在局麻下完成。避免全麻开颅带来大的创伤及相应大的风险和并发症。（4）直视下引导引流管的安置，避免皮层损伤，同时又能使陈旧性出血得以充分引流。（5）EN能够理想地控制冲洗引流速度，保持等量，避免颅压骤降，引发远离部位颅内出血。防止气体倒灌引发的张力性气颅。（6）血肿局部纤溶功能亢进，促使SCSH不断扩大，防止血管复发的重点在于彻底清除血肿腔内的t-PA、DD［6］。EN能够沟通各独立腔，彻底冲洗稀释血肿液，使其t-PA、DD浓度下降至原来的10%，从根本上清除血肿复发的实验室依据。（7）血肿液中高浓度的FDP引起血肿外膜毛细血管、小静脉样血管不断出血［7］，EN可以电凝止血及处理相关血管。（8）手术质量提高也依赖于通过EN重新认识了该类疾病的新特征，如MRI显示的分隔可能为桥静脉，即使分隔存在，也可能没有真正使血肿腔分隔为独立的、密闭的多房性。
总之，EN集照明、冲洗、止血、分离、改善手术深度、手术视野优势于一身。由于EN焦距近，镜头易受到血液的遮盖，手术视野将受到影响，增加手术难度，所以保持一个清晰可辨的手术视野是整个手术成功的前提条件。正确使用EN的冲洗泵非常重要，既要保持适当的冲洗速度，又要防止颅压升高和对重要结构的过强刺激或损伤。笔者将冲洗泵速度控制在60 ml/min，同时注意冲洗液的及时引流，以防高颅压。在治疗SCSH时使用EN，可以完全放弃开颅血肿清除术。
【参考文献】
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5 Harders A，Eggert HR，Weigel K.Behandlung des chronischen Subduralhamatomes mit externer geschlossener drainage.Neurochirurgia，1982，25:147-152.
6 Yamashima T，Yamamoto S.How do vesseos proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma.Neurosurgery，1984，15:672.
7 Yamashima T，Yamamoto S，Friede RL.The role of endothelial gap junctions in the enlargement of chronic subdural hematomas.J Neurosurg，1983，59:298.
（编辑：杨 熠）
作者单位：200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科