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【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断方法和治疗措施。方法 对1996～2006年收治的胰腺损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 共收治胰腺损伤患者27例，术前确诊6例，术中确诊19例，漏诊2例。治愈25例，死亡2例。并发症：胰瘘14例，保守治愈11例，2例于6个月后分别行瘘管-胃、瘘管-空肠Roux-en-Y吻合术后治愈，1例合并腹腔内严重感染死亡；形成假性胰腺囊肿2例，经二期手术行囊肿内引流获愈。结论 胰腺损伤患者缺乏特异性症状及体征，术前诊断困难，手术探查是确诊的主要方法。及时手术和合理的术式是提高治愈率的关键。
【关键词】 胰腺损伤 诊断 治疗
Experience on diagnosis and treatment of pancreatic injuries （a report of 27 cases）
LIU Quan-xin，SUN Li-xin，SHI Wei.Hepatobiliary Surgery of Luhe Hospital in Tongzhou District，Beijing 101149，China
［Abstract］ Objective To study the diagnosis and treatment of pancreatic injuries.Methods The clinical data of 27 patients with pancreatic injuries treated in our department from 1996 to 2006 were analyzed retrospectively.Results There were 27 patients with pancreas injuries treated in our department.Only 6 cases were accurately diagnosed before operation.19 cases were accurately diagnosed during operation.And 2 cases were missed.25 cases were cured.2 cases died.Pancreatic fistula occurred in 14 cases and 11 cases of them recovered as conservative therapy.1 cases recovered after fistula-stomach Roux-en-Y anastomose were undertaken 6 month later.1 case recovered after fistulat-intestinum jejunum Roux-en-Y anastomose were undertaken after 6 month.1 case died of severe intra-abdominal infection.Pancreatic pseudocyst occurred in 2 cases who recovered after internal drainage of cyst.Conclusion Patients with pancreatic injuries are lack of specificity and physical sign.The preoperative diagnosis is difficult.Surgical exploration is the main method of accurate diagnosis of pancreatic injuries.Operation in time and reasonable operation type are kes to raise the cure rate.
［Key words］ pancreatic injuries;diagnosis;treatment
胰腺位于上腹部腹膜后，位置深而固定，前方有腹腔脏器掩盖，后方有脊柱保护，损伤的发生率较低，约占腹部损伤的1%～2%。且常合并有其他脏器损伤，临床症状常被掩盖，病情复杂，易造成漏诊，延误治疗。文献报道胰腺损伤的死亡率在12%～20%，若延误治疗可高达60%［1］。因此，应尽早对胰腺损伤做出诊断，并选择合理的治疗方法，提高治愈率。现将我院自1996～2006年10年间所收治的27例胰腺外伤患者的诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例中男23例，女4例，年龄4～50岁，中位年龄34岁；其中车祸伤14例，坠落伤4例，挤压伤4例，脚踢伤1例，刀刺伤4例；合并脾破裂9例，肠系膜根部及腹膜后血肿14例，肝破裂5例，十二指肠破裂4例，胆总管断裂1例，结肠破裂3例，胃破裂及肾破裂各2例，胸外伤5例，四肢及脊柱骨折6例，颅脑外伤1例，肠系膜上动静脉及门静脉损伤4例；21例合并失血性休克。术前明确诊断6例，术中诊断19例，术中漏诊2例。
1.2 胰腺损伤类型及处理 25例胰腺损伤均按美国创伤外科协会（AAST）胰腺损伤分型标准选择手术方式：Ⅰ、Ⅱ型共12例，行胰腺血肿及坏死组织清除+外引流；Ⅲ型7例，其中4例合并脾破裂，均行胰体尾+脾切除；Ⅳ型4例，作胰头断端缝闭+远端胰空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅴ型2例，行胰十二指肠切除术1例，胰十二指肠修补、远端胰空肠Roux-Y吻合加十二指肠造瘘引流1例。
1.3 治疗结果 治愈25例，死亡2例。其中发生胰瘘14例，经保守治疗治愈11例，2例分别于6个月后手术行瘘管-胃、瘘管-空肠Roux-en-Y吻合后治愈。形成假性胰腺囊肿2例，经二期手术行囊肿内引流获愈。1例合并腹腔内严重感染死亡。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断
2.1.1 术前诊断困难 本组仅有6例术前做出明确诊断，约占总病例数的20%。与以下因素有关：（1）胰腺位于腹膜后，解剖部位深而隐蔽，症状易被忽视。（2）临床表现缺乏特异性，单纯胰腺损伤时出血和胰漏仅局限于腹膜后间隙，无明显的腹腔内出血和腹膜刺激征。（3）常合并其他脏器的损伤，如胃肠、肝脾等，而这些脏器损伤腹膜炎或腹腔出血症状明显，使胰腺损伤症状被掩盖，导致术前确诊率低，延误治疗。本组病例均合并其他脏器损伤。（4）缺乏特异性化验及检查，其中血清淀粉酶测定最为常用，有学者认为对上腹部外伤的患者应常规做血清淀粉酶检查，有利于对胰腺损伤做出初步判断。但是血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一，血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤，而胰腺损伤患者手术前血清淀粉酶并不一定都升高，因此不能完全依据淀粉酶增高来诊断胰腺损伤，更不能依据淀粉酶正常来除外胰腺损伤［2］。本组术前20例查血淀粉酶仅有8例结果升高；B超检查简单易行，并可重复进行，在胰腺损伤中其声像图为胰腺回声不均和胰腺周围积液，但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断。本组术前18例行B超检查仅有5例做出提示；CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法，其具有无创性及快速性，显示胰腺实质优于B超，但是CT扫描不能准确显示胰腺及损伤程度。Udekwu等［3］认为对于所有腹部实质性脏器损伤，CT诊断胰腺外伤的准确性及敏感性是最低的。但笔者认为如果患者病情允许术前应尽快行上腹部CT检查，本组6例术前确诊胰腺损伤的病例均是行CT检查发现的。（5）多合并有失血性休克等，病情危急，不允许行更全面的化验及检查，使术前确诊率不高。
尽管术前诊断困难，但笔者认为对于上腹部外伤，尤其是上腹部的前后挤压伤，要想到胰腺外伤的可能，条件容许时行CT检查。在本组27例患者中有13例为此受伤机制所致。
2.1.2 术中探查对诊断至关重要 本组术中明确诊断胰腺损伤19例，约占总病例的70%。医师应提高对于胰腺损伤的警惕性。剖腹探查时术者不能仅满足于某一脏器的损伤而忽略了胰腺损伤。需强调指出：腹部外伤的患者做剖腹探查时，必须常规探查胰腺。本组中有2例术中未行探查而漏诊的教训，均出现了并发症，其中1例形成胰腺囊肿，1例形成胰瘘。对术中下列情况者更应仔细探查胰腺：（1）腹腔内出血或黄染液来源不明，或血液来自小网膜腔者；（2）胰腺邻近脏器的损伤或肠系膜的水肿、血肿及局部胆汁黄染、积气；（3）网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；（4）脾脏或胃底部有损伤者；（5）十二指肠降段损伤；（6）横结肠或其系膜有挫伤、水肿者。
2.2 胰腺损伤的术式选择 胰腺损伤行剖腹探查时，应先制止大出血再处理其他脏器损伤，最后处理胰腺损伤，注意清创和引流，尽可能保留胰腺功能。按美国创伤外科协会胰腺损伤分型标准，分别选择不同的手术方式。笔者认为无论选择哪种手术方式，术中应首先明确主胰管有无损伤断裂，并行确切处理，否则势必会出现胰瘘、胰腺囊肿等并发症。本组病例出现胰瘘14例，占总病例数的50%，较文献报道的32%［4］的发生率高出很多，与术中未能做到这一点有关。探查胰腺时，大多数胰腺损伤经充分的显露能明确诊断，对大于直径1/2的胰腺断裂、较大的穿透伤、大范围的重度挫裂均应考虑主胰管损伤。可疑时可切开十二指肠前壁经十二指肠乳头插管行胆胰管造影，或在胰尾部注入亚甲蓝帮助诊断。
Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿，仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管，若无明显胰管损伤，可于严密止血后放置外引流，一般不作缝合修补。以免缝合裂伤后出现胰腺假性囊性。Ⅲ型胰腺损伤可行胰体尾切除术，必要时可连同脾一并切除。有文献报道［5］，切除85%以内的胰腺，一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。然而，若胰腺切除的范围超过肠系膜上动脉右侧，则将会发生胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺损伤处理时，若横断伤位于肠系膜血管右侧，可关闭近侧端，远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术，以利于保留胰腺功能。本组4例均如此处理效果良好。若断端位于肠系膜上动脉左侧，近侧有足够胰腺组织可供保留，亦可采用远侧胰腺切除术。累及壶腹部的损伤，应按Ⅴ型损伤处理，合并十二指肠损伤，行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术，避免食物通过十二指肠，减少胃液和胰液的分泌，以促进胰、十二指肠损伤的愈合。Ⅴ型胰腺损伤可根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法，手术创伤大，死亡率高。有文献报道，急诊行胰头十二指肠切除术手术死亡率极高，达30%～60%［6］，应从严掌握手术指征。本组有1例行此手术出现了胰瘘经保守治疗后好转。近年来有学者主张对于胰腺严重损伤（Ⅲ～Ⅴ型）应用损伤控制性手术（Damag control surgery，DCS）的方法处理，认为可减少并发症，降低死亡率［7］。
2.3 术后治疗主要应注意以下几点 （1）尽早使用广谱抗生素防治感染，且应选择能进入胰腺的抗生素［8］，可用具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素，如头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶等，并加用甲硝唑；（2）术后常规使用生长抑素，控制胰液分泌，减少胰瘘发生；（3）保持引流管通畅，必要时可行生理盐水每天冲洗2次，即使发生胰瘘，绝大多数也可自行愈合，仅有少部分需行手术解决；（4）维持水电解质平衡，早期给予合理的TPN，并逐渐过渡到肠内营养；（5）监测血糖，必要时应用胰岛素控制血糖；（6）创伤严重及时应用抗酸药物，预防应激性溃疡。
【参考文献】
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8 陈孝平.普通外科医师进修必读.北京：人民军医出版社，2000，475.
作者单位：101149 北京，北京市通州潞河医院肝胆外科