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【关键词】 股骨头骺缺血性坏死；治疗方法
改革开放后，随着经济水平的不断提高，越来越多的人群对身体的健康日益重视，股骨头坏死（含儿童的股骨头骺坏死即Perthes病，和中青年或老年由其他各种原因造成的股骨头缺血性坏死）有逐年增多的趋势，按传统模式治疗，已“捉襟见肘”。不可靠的疗效，暴露出来的缺陷不仅在国内骨科学界乃至发达国家中也提出质疑，手术扩大化趋势已带来危及人类康复的一大难题。股骨头坏死的诊治，已经成为全世界倍加关注的问题［1~3］。
1 儿童股骨头骺缺血性坏死问题-从命名到各种治疗方法的演变回顾与点评
自1910年美国的Legg、法国的Calve、德国的Perthes用不同文种报道以来，对发病学说和理论概念，至今仍未统一。早在1934年，Ferguson和Howorth及1961年Woodhouse指出当关节囊内压达50~150mmHg以上即可发生Perthes病［4~7］。（1）国外Tachdjian（1968年）提出“关节囊内压增高”理论，提出关节滑膜切除术。在我国邸建德教授等（1981年中华外科杂志）倡导下，认为是治疗儿童股骨头骺缺血性坏死的新方法。轰动一时，在全国范围内普遍开展此术，我院治疗4例，现在看来近远期疗效未尽如人意。蔡绍勇等（1997年）认为用单纯滑膜切除术疗效最差［1］。（2）Green和Greffin（1982年）提出骨内压增高理论，认为股骨头内骨内压增高导致头骺动脉供血不足，静脉回流障碍。从而开始采用股骨头钻孔减压术，经观察效果仍不理想。如苏碧蓝等［8］指出此术对大多数病人不起作用。7例滑膜切除髓芯减压加血管置入术，平均随访6.5年，差组4例占57.14%，效果较保守治疗组差。江让等［9］行滑膜切除髓芯减压术17例，随访4年1个月，差者58.8%。（3）有学者认为光钻孔不能改善血供，又提出钻孔后将动脉血管置入的方法(即血管置入术)。如1995年Mont复习24篇髓芯减压报道中63.5%临床效果满意（1206个关节）。结论是：很多股骨头坏死，患者表现为已属Ficat Ⅲ期或更晚期不起作用。即对塌陷前期FicatⅠ~Ⅱ期，此术可阻止头塌陷而延缓全髋关节置换时间，因此对中青年适用［5,10］。赵德伟等（1998年）认为髓芯减压术总体的临床满意率各家报道有差异，大体在30%~60%之间，与病变范围与程度相关，对大多数晚期患者不起作用［1］。但目前尚未证实，由此而真正确立和改善了局部血循环，使股骨头血流量增加。另有学者行第二次手术探查，发现置入血管已收缩闭塞成一结缔组织索条。“血管学说”“血液黏变学说”、“生长停滞学说”及Gershuni(1979年)发表“股骨头过度生长学说”等，众说纷纭。目前较一致的看法是缺血所致坏死。对此西医主张带血管的骨膜或骨移植手术。Fialey(1978年)首先报道，朱盛修（1983年）、赵德伟（1992年）、王岩（1995年）分别报道此术能加速骨重建，是一种有美好前景的手术方式［5，7］，但此术难度大，目前尚不能在基层医院推广，远期疗效有待大量病例积累。
随着“包容（Containment）”概念的提出，开始倡导各种措施，如绝对卧床休息，皮肤牵引，外展位支架或矫正器固定，石膏外固定等［11］。在我们观察中见到不少病儿，经3个月制动后，不仅未修复，头骺坏死反而加重，甚至引起对侧头骺坏死［1，2］。与“包容”理论矛盾。儿童如果疼痛剧烈就不会跑跳，当疼痛不重时，绝不可能做到强制性卧床，其次从医疗的角度审视“生命在于运动”，头骺坏死，早期或治疗过程中，关节在适当的运动时关节囊内的滑液能促进坏死头骺软骨面的重新修复（即CPM概念），这就是用中医中药内服外用治疗本病时不强迫患儿绝对制动的生物学基础；也告诉其不宜过度活动以免再损伤影响或延长治疗时间。甚至发生其他病变使治疗失败。
2 通过长期观察，Perthes病与成人股骨头坏死在发病原因及疾病转归，预后均有本质上的不同
因Perthes病只发生在股骨头骺闭合前的少年儿童，在治疗方法上亦不能采用，在成年患者所用的人工股骨头或人工全髋关节假体置换替代术。我们反对把Perthes病当做先天性髋关节脱位一样，用各种创伤性很大的多种手术治疗干预措施。如转子间截骨术(即大粗隆下移术)，骨盆截骨术。周永德等［13］报告53例69髋行此术后随诊平均2.8年，67%的股骨头坏死；赵挺武等［14］报告29髋，术后100%头坏死。如滥用Salter氏旋转截骨术；Chiar氏内移截骨术；髋臼加盖术；Cheilectomy唇样变切除术，把一个有自限性倾向的疾病，无限制的扩大化手术，给患儿家庭造成的不仅是经济上的沉重负担。更重要的是各种手术创伤带给患儿精神上和心理上的伤害。据现有资料Salter也认为对本病“已有头畸形者，因预后极差，手术无益而赞同不予治疗。对无畸形病例也无帮助。”近年来，用非手术疗法，勿需绝对卧床和强制外固定。只要及早就医，内服、外用适量的中医药治疗是完全可以治愈的。国内已有报道［15］。中医药对本病的治疗不仅有成熟的理论指导也有大量的实践经验体会，从此打破了西医垄断地位的格局，走出中西医药结合治疗骨坏死的创新之路。
3 造成幼小儿童股骨头骺坏死的原因
（1）当化脓性或结核性髋关节炎，各种典型与非典型性暂时性滑膜炎，治疗不及时，累及头骺软骨而影响其正常发育是一重要原因，只要去除病因可用中医药调理而防治。（2）先天性髋关节脱位或先天性髋关节发育不良（DDH）。因治疗不当，或在强力手法复位，蛙式石膏外固定时，因内收肌痉挛，致头骺缺血坏死。如Gage等（1972年）可高达666%［5］。（3）多次重复性头骺损伤，致头骺暂时性缺血而继发骺发育障碍与“二次梗死”的动物实验模型相似。因此预防婴幼儿髋内头骺损伤及损伤后及早就医是取得良好疗效的关键。（4）患儿头骺轻微外伤后因营养不良或微量元素缺乏致头骺软骨修复障碍。如Ingran等［5］提出儿童股骨上段骨折，头坏死占43%，只要去除病因，合理饮食。改善全身营养不良，增加自身抵抗能力，减少患肢的过度负重，避免重复损伤。适当使用活血化瘀，消肿止痛的中草药“内服”与“外敷”是完全可以治愈的［16~17］。骨骼损伤后的修复是靠自身综合调理，而非人为机械干预。“修复”有一个自然过程，人为的、非生理性干预的结果常适得其反。潘少川［4］引用1976年Lloyd-Roberts的一段话：“某医生选择重症股骨头骺缺血性坏死病例治疗，其疗效优良占80%；另一医生对所有股骨头缺血坏死的病人都给以治疗，其优良率也是80%。非但如此，所用各种治疗的结果极为相似，而且原以为不很好的方法也有类似的功效。他还举出治疗95个髋关节（股骨头缺血坏死），采用截骨术，优良58%，尚可23%，不佳19%。75例未治疗，作为对比：优良46%，尚可26%，不佳28%。提出，若将以上三组分别分析，可评价该组的疗效如何”。确实值得我们深思。对病因未明以前建议不宜采用复杂而创伤大的手术疗法为好［4］。
4 中西医结合诊治的临床思路
以中医辩证施治为基础，借西医先进检测手段为依托，以骨外科手术疗法作后盾。如在非手术治疗后出现股骨头骺滑脱、半脱位，严重影响功能恢复时，在严格选择手术适应证，亦可采取恰当的手术治疗方法，尽管我们追求的是以功能恢复为目的，不随意采取扩大化的手术方式，但也不能“抱残守缺”，仍应与时俱进，确有实效的中西医结合的治疗方法。如中医“八纲”(即阴阳、表里、虚实、寒热、)辨证施治为主：调和阴阳，补虚泄实，清热解表，调整气血，祛寒凝，化湿痰，补气，活血，化淤滞，补肝益肾强壮筋骨，表里兼治等疗效显著。仅参阅X线片表现，而不能用短期或单次X线片的表现，放射科医师诊断“头骺坏死加重”，必须连续观察。
5 小结
因为从起病隐匿到出现疼痛，跛行、功能障碍来就诊，大多数患儿病程已超过2~4周以上，一般在基层治疗延迟误诊，所以X线片看到头骺骨密度的变化，已不是早期。而此时的活血化瘀，消肿止痛，使头骺血运恢复－死骨吸收爬行替代恢复骨结构正常。需要2~4年，决不因X线表现的“加重”而动摇医师及病儿家属的治疗信心。急性期缓解后由于种种原因大多数病儿应继续来院复查，坚持恢复期的继续治疗，巩固疗效。少数家长有急于求成的心理，经治一段时间以后摄X线片报告“坏死加重”赶紧换医换药或放弃治疗。因此，对本病康复知识应加大宣传力度。
每一位骨科医师都清楚一个完全骨折要经过血肿机化，纤维性连接(或胶元化软骨)到骨性连接三个阶段。在血运充分的部位需3~6个月；当股骨颈骨折后，则因近端血供差而迟愈合1~2年，而骺软骨损伤的修复需2~4年，才能从X线片观察修复正常。因头骺软骨损伤的修复较股骨颈骨折更严重缺乏血运，头骺软骨的修复主要靠关节滑液提供营养物质，所以形态的改造修复时间更长［18~19］。
在治疗过程中不应制动，因制动关节滑液的质和量都减少使头骺营养不足或发生营养代谢紊乱，致使修复减慢或缺血坏死加重。但又不宜过度运动以避免多次重复损伤而加重病情，延长修复时间。
对于MRI，闪烁摄影，基因治疗等目前尚不能广泛用于临床诊治，有待今后大量病例资料积累再行探讨［11］，由于本病诊治效果，受多种因素影响，故不能用单一的模式来分析。目前推荐：（1）以改善头骺“力环境”；（2）磁电效应；（3）中医中药辨证施治（含中药内服外用，按摩、药浴、针灸、穴位等三种疗法叠加，经2424例临床观察，疗效较为理想）另外，对中、晚期头骺塌陷表现（FicatⅢ~Ⅳ期）用带血管的骨膜或骨瓣移植手术或钻孔减压后注入骨诱导形态发生蛋白（BMPS），以尽量推迟人工关节替代手术的使用［15］。
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作者单位：646000 四川泸州，泸州医学院附属医院骨科（△放射科）