肺门、纵隔淋巴结肿大性疾病的临床分析

【摘要】  目的 探讨肺门、纵隔淋巴结肿大性疾病的临床诊疗路径。方法 统计分析1996~2007年8月，影像上具有这一特点的疾病16例，均经胸腔镜下活检确诊。结果 诊断阳性率100%。术后无并发症发生。16例病理结果为结核8例，肺癌3例，肺外转移瘤2例，结节病2例，淋巴瘤1例。结论 胸腔镜下活检术是诊断这类疾病科学准确的方法之一。

【关键词】  肺门、纵隔淋巴结肿大；胸腔镜；诊疗路径

    临床实践中，经常遇到仅在影像上表现为单纯肺门、纵隔淋巴结肿大，肺内无原发灶，具有这一共同特征性病例。肿大淋巴结单发或多发，可融合或伴有钙化。虽然临床上各自伴随症状不同，但仍难以鉴别诊断，术前常常无法确诊，及时正确治疗。因此获得病理学依据很重要。笔者将16例患者资料总结分析如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组患者16例，其中男11例，女5例。年龄34~72岁。

    12  临床表现  无明显症状体检发现7例；低热、咳嗽伴周身乏力3例；干咳活动后胸闷、气短2例；其他不同症状4例。全组病例均行胸部X线平片及胸部CT检查，其中增强CT 12例。胸部X线片示，肺门影增大或纵隔肿物，肺内均未发现软组织肿块影或其他病灶；CT 示纵隔内上腔静脉后单发淋巴结肿大2例，多组淋巴结肿大8例，伴肺门淋巴结肿大6例。淋巴结肿大融合6例，部分钙化2例，密度不均、不同程度坏死2例。术前可疑结核性淋巴结肿大8例，均未查到抗酸杆菌。行纤维支气管镜检查9例，见气管支气管外压性狭窄2例，伴隆突变钝1例。行支气管镜黏膜活检2例，病理结果均阴性。全组患者均于入院1周内，在胸腔镜下行肺门、纵隔肿大淋巴结活检术。均采取全麻方式，右侧胸腔入路13例，左侧3例，手术操作顺利。手术时间平均约38 min。同时伴行肺活检术11例，探查见肺内表面有粟粒状结节8例。术中冰冻，术后经免疫组化细胞学病理诊断，阳性率100%。围术期无并发症发生。全组患者术前误诊率56.2%（9/16），术后及时改正调整治疗方案或转入内科治疗。

    13  病理结果  16例病例中，结核8例，肺癌3例，肺外转移瘤2例，结节病2例，淋巴瘤1例。

    2  讨论

    本组资料显示，此类疾病仍以常见病淋巴结结核发病率最高，占50%（8/16），其次是肺癌、结节病。8例淋巴结结核中，肺内未见结核病灶。结核菌试验呈阳性、弱阳性不等。均未查到抗酸杆菌。肺门淋巴结结核，多为单侧性或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，以右侧肺门多见。肿大淋巴结有时可以相互融合，似是恶性肿瘤转移所致，但肿大淋巴结可有钙化［1］。本组钙化2例。

    转移性肿瘤：由其他原发部位的原发肿瘤或肺内肿瘤经淋巴道转移所致，肺门和纵隔淋巴结受侵及［2］。原发肿瘤以胃、乳腺和肺为常见。有时肺内的未分化小细胞，原发灶很小，而肺门淋巴结肿大明显。但多为单侧性，而且病情发展快，患者全身情况差。本组报告中，肺癌转移3例，肺外转移性肿瘤2例。有2例为未分化小细胞肺癌，肺鳞癌1例。影像上仅表现为肺门、纵隔淋巴结肿大征象，肺内未见有明确的原发灶，无恶性胸腔积液。术前晨起查三日痰脱落细胞均是阴性。术后再次复查痰脱落细胞，发现鳞癌1例。其中1例术中探查见肺表面有小结节病灶，活检同淋巴结病理结果一致。虽然胸腔镜下活检确诊后，但大多数已失去手术机会，纵隔肺门淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结有的和血管关系紧密，有的已转移至对侧（N3），此时已属肺癌晚期，手术无法根治；或患者高危，不能耐受开胸手术。诊断的同时又可明确肿瘤分期。本组另2例淋巴结活检为转移腺癌，1例后经胃镜复查发现原发灶，确诊证实为胃癌，另1例未发现原发灶。

    结节病：突出表面在肺门淋巴结肿大，双侧对称性显著肿大，边界清楚，密度均匀。一般累及多组淋巴结，最常侵犯的胸内淋巴结为双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。但肿大淋巴结质地均匀，无明显坏死征象，这与淋巴瘤或肿瘤转移所致的淋巴结不同。同时肿大淋巴结很少发现钙化。结节病诊断首先寻找皮肤或浅表淋巴结进行活检［3］，最后才考虑开胸活检。本组诊断2例，确诊后转内科治疗。

    我们认为术前怀疑纵隔淋巴瘤的患者，治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。

    胸腔镜下行肺门、纵隔肿大淋巴结活检时，一定要注意肺组织的检查。本组肺表面发现结节病灶8例，均行肺活检。有时为了便于探查、触摸，方便操作，行肺活检时，胸腔镜下辅以小切口。

    3  小结

    影像上仅表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，而未发现其他部位原发灶，具有这一共同特征的疾病，临床涉及各学科。鉴别诊断困难，误诊率高。尽管检查方法日益多样，但阳性率很低，也不是特异性诊断。即使常见结核病，临床上也很难查到抗酸杆菌。术前常常是以肺门、纵隔淋巴结肿大，性质待查作为初步诊断，大多无法确诊。不同的疾病，治疗方案截然不同。有些是可治愈性疾病，如结核，应积极地治疗。因此早期明确诊断很重要，临床上误诊误治的病例时有发生。

    我们认为：胸腔镜仍是这一类疾病的主要诊断手段。在开胸肺活检、纵隔镜等有创检查中，胸腔镜具有创伤小、手术时间短、恢复快、术后并发症少、探查全面、取材充分等优点，对患者循环呼吸系统影响小，适合无法耐受开胸手术高危患者。相反，纵隔镜不但无法探查肺组织，就是对于纵隔内隆突下、主肺动脉窗淋巴结难以发现和取材，而且技术要求高，并常有一定并发症。胸腔镜手术是纵隔、肺门淋巴结活检的极好途径。

【参考文献】
  1 Pearson FG（著），赵风瑞（译）.普通胸部外科学.沈阳:辽宁教育出版社，1999，505.

2 蔡柏蔷.呼吸内科学.北京:中国协和医科大学出版社，2000，295-300.

3 刘桐林，丁伟.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学.天津:天津科技翻译出版公司，2001，10.

作者单位：155100 黑龙江双鸭山，双鸭山煤炭总医院胸外科