急性结石性胆囊炎97例腹腔镜下胆囊切除术治疗体会

【摘要】  目的 探讨在基层医院开展急性结石性胆囊炎行经腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗的可行性。方法 回顾分析我院自2004年12月~2007年12月978例结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中97例急性结石性胆囊炎的治疗方法。结果 所有病例术后均无并发症，无手术死亡，全部病例均无切口感染，痊愈出院，住院时间为4~9天，平均5天。结论 只要术者有较为熟练的腹腔镜操作技术，选择好手术时机，急性结石性胆囊炎在基层医院行LC治疗是安全的，也是可行的。

【关键词】  急性结石性胆囊炎；胆囊戳孔减压；腹腔镜胆囊切除术

    我院2004年12月开展腹腔镜胆囊切除术（ laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，至今已近千例，其中急性结石性胆囊炎97例，所有病例均经抗炎、解痉等治疗后在3天内行LC手术。由于基层医院腹腔镜设备有限，急性胆囊炎早期因为胆囊水肿，张力高，胆囊抓钳一般无法抓持胆囊；或因结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管，分离胆囊三角无法进行，给胆囊切除带来很多困难，急性胆囊炎早期为LC手术的禁忌证，多采取中转开腹手术切除胆囊。笔者经过不断的实践、探索，逐渐摸索出一种方法，完成急性结石性胆囊炎的胆囊切除。现总结报告如下。

    1  资料与方法

    11  急性结石性胆囊炎诊断标准  右上腹疼痛、压痛或伴有反跳痛、肌紧张，莫菲征阳性；血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高；辅助检查B超：提示胆囊有炎症性改变，胆囊腔内有结石声影，B超和CT检查无胆道结石，并排除胰腺炎。

    12  一般资料  本组共97例，男35例，女62例，年龄18~72岁，平均52岁，全部为急性发作，其中化脓性45例，坏疽3例；结石多发80例，结石单发17例，与周围组织粘连68例，合并高血压11例，肺心病9例。所有病例术中均无邻近器官（如胆管、肝管、胃、十二指肠等）损伤。中转开腹1例（中转率1.03%）。

    13  手术方法  所有病例术前均肌注阿托品注射液0.5 mg，鲁米那钠0.1 g，利于术中减少分泌物及镇静。麻醉采取持续硬膜外麻醉75例，静脉复合全麻22例。常规消毒后，取三孔法75例，四孔法22例。

    置入观察镜及操作杆后，观察胆囊三角以及胆囊周围有无粘连，胆囊炎症轻重，如粘连重，解剖不清，酌情改为四孔法手术。具体如下：（1）若胆囊内张力高，胆囊无法抓持，自胆囊底部稍下方予电凝钩将胆囊予打开一小孔，将胆汁放出，吸引器吸尽胆汁后抓钳自胆囊开孔处抓住胆囊，顺行或逆行或顺逆行结合完成对胆囊切除。（2）若结石位于胆囊颈部或胆囊管，尽量结石向胆囊方向推动，若结石嵌顿不能推动，距胆总管较近可于胆囊管处夹钛夹，剪开胆囊颈部或胆囊管远端，取出结石，紧靠断端再夹1枚钛夹，夹闭胆囊管。病例术后放置引流管情况：术后根据胆囊床渗液情况酌情考虑是否放置引流管：若胆囊床有渗液，纱布条反复蘸胆囊床仍然有渗液者，常规予明胶海绵填塞胆囊床，置引流管观察，观察48~72 h，根据引流量予拔出；若胆囊切除术后，胆囊床无渗液，纱布条反复蘸胆囊床未见渗液，可不放置引流管，术后密切观察病情。结果放置引流管的引流量在5~60 ml，术后根据引流量情况，不超过5 ml，予拔出，根据术中炎症情况于术后1~2天，嘱患者进食流质或半流质饮食。手术操作见图1~4。

    2  结果

    所有病例术后均无并发症、无手术死亡，全部病例均无切口感染，痊愈出院，住院时间为4~9天，平均5天。

    3  讨论

    自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术，1991年云南曲靖地区第二人民医院完成了我国第一例LC手术以来，LC术在我国各级医院逐渐开展起来，并得到迅速发展［1］。我县地处贵州西北部，医疗资源匮乏，医疗基础较薄弱，很多新技术开展较晚，更因为经济落后而难以普及，LC治疗急性胆囊炎，风险大，并发症多，尤其是胆管损伤较严重，常给医师、患者带来很大的精神压力，预防是关键［2］。但腹腔镜因创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，很快得到广大患者的欢迎，它克服了传统手术后3~4天不能自行翻身、下床活动、肠功能恢复慢等缺点。方便了当地群众的就医，LC技术也在当地得到了很好的发展。条件好的医院，目前已应用在除肝移植外的几乎所有消化系恶性肿瘤手术中［3］。我院于2004年引进美国史赛福公司腹腔镜，开展LC手术以来，现每年接近300例手术，在我县处于领先水平，为我县人民的身体健康及生活质量提高做出了很大贡献。

    笔者在手术中体会到只要患者全身情况允许，术者有较为熟练的LC操作技术，术中耐心细致地分离，认真选择好手术时机，可取得较好手术效果。孔宪炳等［4］认为患者发病在72 h内是急性胆囊炎LC手术的最佳时机。手术中因炎症重，解剖不清，胆囊三角难辨认，尽量靠近胆囊外侧分离，寻找胆囊颈部与胆囊管，避开胆总管［5］。急性结石性胆囊炎是可以在基层医院开展的，并且是安全的。防止转院因时间和病情关系，给患者带来精神上、经济上的双重压力，同时也给医院、科室及医师技术带来很大的正面效应。

【参考文献】
  1 夏穗生，杜竞辉.普通外科手术图解.南京：江苏科学技术出版社，1999，452-457.

2 左一平.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤13例分析.中国微创外科杂志，2007，9：872-873.

3 郑民华.消化系恶性肿瘤的微创外科治疗.中国微创外科杂志，2007，9：825-827.

4 孔宪炳，罗放.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险性因素探讨.重庆医科大学学报，2004，29（1）：86-88.

5 陈建尧，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术79例临床分析.中国微创外科杂志，2004，4（1）：69-70.

作者单位：552100 贵州织金，织金县中医院外科