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【摘要】 目的 探讨重度骨盆髋臼骨折的急救处理、院内多科合作与专科处理流程及效果。方法 （1）急诊救治方法、要点、注意事项；（2）急诊科诊断及处理；（3）专科处理方法。结果 47例患者，4例死亡；42例随访临床专科。院前急救时间：伤后8～51 min，平均17.5 min。确诊时间：伤后38 min～3天，平均2.1 h。专科治疗时间：伤后2 h～29天，平均7.1天。死亡率8.51％，多发伤发生率55.32％，休克发生率68％；优良率83.33％，致残率4.76％。结论 缩短院前急救开始时间，是救治严重骨盆骨折的首要环节；缩短院内诊断及治疗开始时间、良好的多科合作及控制出血、抗休克是减少并发症关键步骤；手术固定、稳定骨盆是患者功能恢复的主要手段。
【关键词】 骨盆髋臼骨折；院前急救；多科合作；手术
First aid and treatment in hospital of severe instable pelvic and acetabular fracture
ZHA Shun.Emergency Center of Yunnan,Kunming 650106,China
［Abstract］ Objective To discuss the process and effect of first aid，multi-department cooperation，specialized treatment of severe instable pelvic fracture.Methods Methods，main points and announcements of first aid;diagnosis and treatment in the department of emergency;methods of specialized treatment were done.Results In all 47 cases，four cases died and other 42 cases was followed-up from the department of orthopedics.The time of first aid was from 8 min to 51 min，with an average of 17.5 min.The time of final diagnosis was from 38 min to 3 d after trauma，with an average of 2.1 h.The time of specialized treatment was from 2 h to 29 d after trauma，with an average of 7.1 d.The death rate was 8.51%.The incidence rate of multiple injury was 55.32%.The incidence rate of shock was 68%.The rate of fineness was 83.33%.The rate of mutilation was 4.76%.Conclusion To shorten the time before first aid is the chief component element for treatment of severe instable pelvic fracture.To shorten the time of diagnosis and the time before cure，the good cooperation between the relative departments，the bleeding control and anti-shock are the committed steps.To fasten and stabilize the pelvis by operation is the main method to retain function.
［Key words］ pelvic and acetabular fracture; first aid; multi-department cooperation; operation
骨盆骨折的发病率较高，约为20～35.2/（10万·年）［1～4］，占住院骨折病人的1.5%～4.8%。骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折，是骨科严重创伤之一，并发症多，休克发生率高达19%～50%，病死率高至5%～20%［5］。近年，我中心配合几家省市三甲医院，在急诊救治、多科协同、专科治疗严重骨盆骨折方面积累了一些经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6月～2007年5月接诊重度不稳定骨盆骨折47例，男41例，女6例；年龄9～71岁，平均27.9岁；高处坠落伤29例，车祸伤12例，压榨伤6例；据Tile分型：B1型9例，B2型8例，B3型6例，C1型11例，C2型7例，C3型6例；16例合并四肢骨折，4例合并脑外伤，1例合并颈椎骨折、脱位，6例合并腰椎骨折、脱位，1例合并肠破裂，2例合并肝脾破裂，2例合并多发肋骨骨折、血气胸，3例合并肾挫裂伤和尿路损伤，其中3例合并3处以上损伤。
1.2 治疗方法
1.2.1 院前急救 （1）基本病史询问、体检及生命体征监测：CRASH PLAN（心脏、呼吸、腹部、脊柱脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉）检查法，快速作出初步印象，及时转诊，同时监测血压、心率、呼吸、氧饱和度等指标。（2）保持通畅的气道和循环通路并及时容量补充：骨盆骨折，特别是多发伤，出血量较多，及时建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节，开放循环通路是补液扩容抗休克的必备通道。（3）识别有骨盆骨折者，即刻使用骨盆兜或抗休克裤，常规进行脊柱制动，合并四肢骨折者妥善固定患肢，减少途中出血及疼痛。（4）电话联系院内急诊科，做救治准备：电话联系转送医院急诊科，对伤情简单说明，由急诊科呼叫相应科室做准备，将明显减少治疗前时间，挽救生命。
1.2.2 院内检查、会诊及处理 （1）由院内急诊科医师做初步诊断，生命体征基本平稳者可行相应检查，危重者按Mcmurtry等［5］提出的ABCDEF（通畅呼吸道、止血扩容、过度通气、应用肾上腺皮质激素、诊断性腹腔穿刺及灌洗、注意尿路损伤、骨折制动）救治方案进行，做必要检查；积极抗休克治疗，输注乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉，必要时适当输血，尽量减少因搬动所造成再损伤，使用床边摄片，待生命征稳定后再行CT检查或入病房进一步治疗。（2）同时呼叫相应科室做准备及会诊：骨盆骨折合并多发伤时，对患者生命威胁较大，容易漏诊及延误治疗，因此，急诊科医师需要具备较广的知识，准确而及时的呼叫相应科室会诊，重点突出进行抢救治疗。（3）非骨科处理：在抗休克同时多科协同处理，本组病例涉及急诊科、ICU、骨科、神经外科、胃肠外科、肝胆外科、胸外科、泌尿外科等科室，生命体征基本稳定后送入病房或ICU进一步处理。（4）骨科治疗：据骨盆损伤情况和患者生命体征平稳情况行骨盆兜固定、外固定架固定和手术内固定治疗。内固定手术伤后6～10天内进行，其中2例因合并伤较重，分别在伤后21天及29天手术。按Tile分型，选择相应手术径路，用重建钢板、髋臼钢板、拉力螺钉等行耻骨、坐骨、髂骨、髋臼、骶髂关节复位固定。本组47例，死亡4例，余43例采用骨盆兜保守治疗3例，外固定架治疗3例，内固定治疗37例，其中前入路15例，后入路17例，联合入路5例。（5）术后康复：术后康复处理：术后5～14天开始用CPM行下肢功能锻炼，角度逐渐增加，8～18周后扶拐下地行走。
2 结果
2.1 疗效评定标准 根据骨折复位、肢体长度、疼痛、髋关节活动度、步态等分为优、良、中、差4级［6］。优：术后疼痛基本消失，X线片见骨折解剖复位，骨盆完整，下肢等长，髋关节活动正常，行走自如；良：术后偶有疼痛，X线片见骨折复位满意，骨盆环完整，肢体短缩<1.0 cm，髋关节活动基本正常，行走正常；中：术后有轻度至中度疼痛，X线片见骨盆复位尚满意，肢体短缩在1.5～2.0 cm，快步行走困难；差：术后有疼痛明显，X片见骨盆复位不满意，肢体短缩>2.0 cm，行走困难、跛行。
2.2 治疗结果 47例患者，4例死亡；42例随访临床专科。院前急救时间：伤后8～51 min，平均17.5 min。确诊时间：38 min～3天（包括合并症），平均2.1 h；骨科治疗时间：伤后2 h～29天，平均7.1天。死亡率8.51％，多发伤发生率55.32％，休克发生率68％；42例随访临床专科，优良率83.33％，致残率4.76％。
本组病例中，36例评分为优良，4例评分为中，2例评分为差（1例为创伤较重，延迟至伤后29天手术；另1例因经济原因仅选择行外固定架治疗，2例均为Tile分型中的C3型）。
3 讨论
3.1 重度骨盆骨折 重度骨盆骨折多指骨盆环稳定性受到明显影响的骨折类型，且常伴发颅脑、胸、腹或骨关节损伤［1］。多由高能量损伤所致，25%～84.5%为交通伤，多发伤发生率较高［2，5］，伤情重，易引发脂栓塞综合征、感染、凝血障碍、全身炎症反应综合征、多器官功能不全综合征、血栓等并发症，危及患者生命，其死亡率为5%～20%［7，8］；而开放性骨盆骨折可高达30%～50%［5］。骨盆骨折的本身并不是导致死亡的主要因素，骨盆骨折后所致的严重失血和休克以及骨盆以外的合并伤如头部、胸部、腹部等与死亡率有明显关系［9～11］。Moreno等［12］报道320例骨盆骨折中42例（13.1%）并发大出血，其中6例（14.3%）死于出血。目前骨盆骨折早期的主要急救措施是液体复苏，采用骨盆外固定或血管内栓塞技术达到固定骨盆和止血的目的［13］。
3.2 院前急救观念及措施 院前急救是疾病救治，特别是创伤救治中的重要环节，院前急救常有暗示性，准确就有助于院内医师处理更为快捷而减少漏诊，最大限度有利于患者。“黄金1小时”概念原指把极重度患者从事故现场搬运至急诊科，而新的概念指把创伤复苏移至手术室，在患者出现生理极限，即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间［14］，使复苏更快更有效，其最终目的是缩短损伤至手术时间。
20世纪80年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个，其中院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折非常重要。文献报道中12.1%～37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生，因此，检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案中将骨盆列入，以提醒医师［15］。在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：（1）机动车伤、高处坠落伤、坑道作业矿车伤、高能量外力撞击、砸压骨盆部位；（2）被覆骨盆部位的皮肤和软组织有受力痕迹或创口；（3）骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；（4）骨盆挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。早期固定骨盆的方法：（1）抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年Meighan等［16］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容；（2）骨盆兜使用简单、快速，也是简易制动的有效方式。
3.3 院内急诊科处理 患者有以下体征应考虑不稳定骨盆骨折：（1）无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；（2）脐与两侧髂前上棘的距离不等长；（3）两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；（4）双骶髂关节后方外形不对称；（5）肉眼可见的骨盆变形，而不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，及时有效地控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。对并发休克的伤员，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨折类型，并按ABCDEF［5］救治方案进行：A（气道）：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等；B（出血）：扩充血容量，输注5 L液体和血液后给予新鲜冻干血浆2～3个单位（1个单位=200 ml）和血小板7～8个单位（1单位由400 ml全血制备），使用抗休克裤，监测凝血功能；C（中枢神经系统）：过度通气，保持PaCO2在30～35 mm Hg，应用肾上腺皮质激素；D（消化）：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗；E（排泄）：尿道、膀胱损伤；F（骨折）：其他部位骨与关节损伤。
应警惕不稳定骨盆骨折患者必须在伤后早期妥善固定这一概念和做法仍未得到足够的重视，致使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以致休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能不全综合征等严重并发症，甚至死亡。因此，强调在院前急救和急诊科救治时及早固定不稳定型骨盆骨折至关重要。
3.4 多科干预 救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程［12］。涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。重度骨盆骨折者应由急诊科医师负责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查并做出初步诊断，然后再根据伤员情况邀请有关科室医师会诊，通过特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的严重程度和总体治疗方案，需优先治疗的部位伤以及进入ICU加强医疗等。
3.5 骨科干预
3.5.1 早期外固定 外固定及时、有效、稳定，或对并发症较重患者也是最终治疗措施。经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。外固定技术是一种方便、损伤小的方法，能非常有效地早期完成骨折的固定，并控制由冗长手术操作引起的额外生理应激，感染率较低［17］。骨盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，达到固定骨盆环的效果，通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自20世纪70年代中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用。
3.5.2 手术内固定 保守治疗仅适用于A型、部分B型损伤或因各种原因而不能手术患者。20世纪80年代，学者们在深入研究骨盆环生物力学和骨盆骨折创伤解剖的基础上，根据损伤的部位和骨折脱位的程度，着眼于骨盆环的完整程度及稳定性，并据此提出对骨盆环不稳定型骨折中，脱位明显的骨盆骨折应争取解剖复位和手术固定。20世纪80年代实行切开复位内固定等手术治疗后，重度骨盆骨折的疗效明显改善，遗有腰背痛者占5%，10%有步态异常，手术治疗的满意率达76%～80%［18］；而伤后早期（5～7天）手术固定不稳定型骨盆环骨折更有减少并发症、缩短康复期和提高存活率的效果［19］。
总结上述病例，得出以下结论：缩短院前急救开始时间，是救治严重骨盆骨折的首要环节；缩短院内诊断及治疗开始时间，良好的多科合作及控制出血、抗休克是减少并发症关键步骤；手术固定，稳定骨盆是患者功能恢复的主要手段。
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作者单位：650106 云南昆明，云南省急救中心