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【摘要】 回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因。方法 检索中国知网腰硬联合麻醉有关文献1 108篇，通过二级检索“不良反应”、“并发症”及“安全性”等关键词获文献191篇，进行系统分析并分类。结果 共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
【关键词】 麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 分析
1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床，国内1994年相关文章见诸报道。因其起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，但麻醉中亦常存在一些问题。为系统了解这些问题，引起临床重视，现对1994～2007年国内相关文献资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 资料收集 按照循证医学的方法进行。检索中国知网（http://www.cnki.net）中国期刊全文数据库，关键词为“腰硬联合麻醉”，检索时间1994～2007年，共检索到文献1 108篇，在检索结果中继续检索关键词“不良反应”为71篇，“并发症”为104篇，“安全性”为16篇。
1.2 问题分类 所有问题分为三类：麻醉操作中存在的问题，术中不良反应，术后并发症。
2 结果
获得所需文献191篇，操作方法涉及单点单针法、单点双腔针法、双点双针法和单点双针针内针法等四种方法。第一种方法只有文献介绍，国内未见使用报道，临床以单点双针针内针法使用为最多，检索到绝大多数文章都以此法为研究基础，本文即以此展开回顾分析。
2.1 麻醉操作中常见问题 （1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。文献报道不一，早期失效率为10%～25%。随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。（2）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。（3）脑脊液漏。腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。（4）硬膜外腔导管置管困难。发生率约3%左右。硬膜外置管时困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。
2.2 术中不良反应 （1）无腰麻平面出现或阻滞不全。腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level），不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。（2）阻滞平面异常广泛或失控。阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。
2.3 术后并发症 （1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。（2）脑膜炎。腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。于术后24 h后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。（3）神经并发症。术后出现神经并发症［1］。毛文虹等报道发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木，多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。报道1例出院后仍然有明显症状，经镇痛门诊治疗2个月后痊愈。
3 讨论
腰硬联合麻醉中的问题远较单纯硬膜外麻醉或腰麻多，原因也复杂。
早期的“针内针”腰麻针超出硬膜外针7 mm，目前为12～15 mm，而成年人硬膜外腔后间隙介于5～25 mm之间，腰麻针相对过短，不能穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔，易致腰穿失败，硬膜外穿刺针偏离正中线，与矢状面成角，腰穿针偏离硬脊膜，不能获得腰穿突破感，而抵至椎管内壁两侧骨质，至腰穿失败。如腰穿硬脊膜突破感不明显，而腰麻针前端针孔又被组织碎片所阻塞，无脑脊液流出，操作中可能被误判为腰穿失败［2］。祝力群等［3］报道腰穿后未见脑脊液回流，盲目注入局麻药后仍可产生腰麻效果。
目前临床使用腰硬联合麻醉腰穿针一般为25～27G，针管极细，而常人脑脊液黏滞性和压力有很大的波动范围［4］，加之年龄、病理因素的影响有时差异很大。在脑脊液黏滞性增加和压力下降的情况下，可造成脑脊液流出缓慢，或不流脑脊液的假象。腰穿突破感明确，腰麻针前端针孔被硬脊膜破口碎片所阻塞，或者腰麻针笔尖式针头虽已进入蛛网膜下腔，但距针尖头端约1 mm远的侧孔穿夹在硬脊膜中，亦造成脑脊液流出困难。如腰穿针相对过长，穿透蛛网膜下腔达对侧硬膜外腔，则无脑脊液流出。
脑脊液丢失被认为是腰硬联合麻醉后头痛的主要原因，由于临床腰穿针一般为25～27G，硬脊膜破口小，脑脊液漏出少，头痛发生率低，亦有学者认为是消毒液、滑石粉、穿刺针相互摩擦金属碎屑随腰穿针进入蛛网膜下腔致化学性刺激所致头痛。甚或致假性脑膜炎。因消毒灭菌不彻底，无菌操作不规范而致细菌性脑膜炎。
硬膜外导管误入蛛网膜下腔，未及时发现，硬膜外给药引起阻滞平面异常广泛［5］，或因体位调控不当，或大量硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔，导致平面异常升高或全脊麻，甚至术中呼吸、心脏骤停［6］。
“笔尖式”腰穿针尖端圆钝，腰穿时呈分离样穿破硬脊膜，破口为圆点状。昆克式腰穿针针口呈斜面，切割样穿破硬脊膜，破口为椭圆形。宋晓阳等［7］实验发现，采用25～27G的腰麻针穿刺脑脊液经破口流出2～6滴后不再流出，破口2 min内均有不同程度的缩小，但均不能闭合。随着腰麻药的注入，脑脊液压力增高，挤扩硬脊膜破口至脑脊液从破口流入硬膜外腔，量多时则可自硬膜外针尾溢出。如因硬膜外管误入蛛网膜下腔，其势必挤扩硬脊膜破口，拔管后致脑脊液进一步漏出。
腰穿脑脊液回流顺畅，操作中穿刺针的移位，可致腰穿针侧口退出蛛网膜下腔，或穿透蛛网膜下腔致对侧硬膜外，致腰麻药未进入蛛网膜下腔，不出现阻滞平面。如因硬膜两侧液体交通，致腰麻阻滞不全即所谓的亚临床麻醉水平。
术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致。短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。
【参考文献】
1 毛文虹，李树人.2516例腰麻－硬膜外联合阻滞的临床总结.中国现代医学杂志，2006，16：459-462.
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6 吴新文，盛恒伟，朱道明，等.腰麻-硬膜外联合麻醉致延迟性呼吸心跳骤停一例.中华麻醉学杂志，2001，21:152.
7 宋晓阳，沈七襄，陈利民，等.联合腰麻－硬膜外麻醉安全性的实验研究.中华麻醉学杂志，2000，20:509.
作者单位：443002 湖北宜昌，三峡大学第三临床医学院