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【摘要】 探讨扩张器在治疗头面颈部瘢痕中的临床应用。方法 分两期手术治疗：先于瘢痕附近正常皮下置入扩张器，皮肤充分扩张后行扩张器取出、瘢痕切除、局部皮瓣转移。结果 本组58例患者，其中血肿3例，术后发生扩张囊外露2例，感染2例，经对症处理后痊愈。术后随访6个月以上，修复效果均满意。结论 扩张器修复头面颈部瘢痕效果良好，同时尽量预防并发症的发生。
【关键词】 皮肤软组织扩张术 头面颈部瘢痕 修复
皮肤软组织扩张术由于其修复的皮肤颜色、质地、厚薄等均较其他传统的各种手术好，术后瘢痕小并能解决供皮区皮肤不足及其覆盖等问题，而临床上得到应用［1］。自2004年1月～2007年12月笔者应用皮肤软组织扩张器治疗头颈部瘢痕58例，满意的效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组头面颈瘢痕畸形患者58例，男19例，女39例；年龄12～24岁；埋置扩张器共84个，其中头部27个，面部13个，颈部44个。
1.2 手术方法［2，3］
1.2.1 扩张器、扩张区域及切口的选择 根据拟修复的部位、形态及病变范围和可供扩张的正常皮肤大小以及皮瓣转移的方式等，选择不同形态及容量的扩张器。扩张区域首选病变区的邻近部位，同时需考虑不损伤重要的组织和器官，不影响功能，不引起周围器官的变形。切口线一般设计在正常组织与修复部位交界处，亦可选择在瘢痕及病损区内；尽可能将切口瘢痕置于相对隐蔽的位置，面部多选择鼻唇沟、下睑缘、下颌缘、发际缘及耳前线等，修复后的缝线尽量与上述部位重叠。
1.2.2 剥离深度及埋植 扩张器埋植的深度因供区和受区的不同而异，头皮扩张埋植于帽状腱膜深面，额部植于额肌深面，面颊部植于皮下组织深面、SMAS层浅面，耳后于耳后筋膜浅面，颈部于颈阔肌的深面或浅面。剥离的层次要均匀，勿伤重要神经、血管，务必直视下彻底止血。剥离的范围比扩张囊周边大0.5～1 cm。埋植后放置负压引流，以弹力面罩或颈套加压包扎。
1.2.3 注液扩张及护理 术后全身应用抗生素3～5天。负压引流管中的引流液变成淡黄色后拔除引流管，一般留置3～5天。多选生理盐水为扩张注射液。手术时即开始注液扩张，一般10～20 ml，最多达60 ml，扩张压力不应过大，应保持在4～6 kPa。5～7天即向扩张器内注水，每次注水为扩张器额定容量的10%～20％，常规采用间隔4～5天注水1次，亦可快速注水每天1次。在注水过程中注意观察，若发现有扩张器叠角，应在局部推展抚平，应注意无菌操作、扩张区皮肤的清洁护理及防外力撞击。
1.2.4 埋植后并发症的防治 扩张器埋植的并发症多见于血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张、皮瓣坏死。若发生血肿后应及时清除血肿，并彻底止血，术中不可过多应用肾上腺素，防止继发性出血，对于多次发生血肿的患者，可适当将引流管放置至7天，术后包扎不可过松；术中操作及术后注射处理要严格无菌操作，剥离层次不可过浅或过深；扩张注水时压力要适中，以防压力过大影响皮肤血运造成皮肤缺血坏死后破溃致使扩张器囊外露，但压力过小也会延长扩张及治疗时间。术中扩张器要注水检查是否有渗漏，注射壶放置部位离囊要有一段距离，防止囊扩张后注射壶注水时刺破扩张器囊。
1.2.5 皮瓣转移 遵循皮瓣设计的原则，先设计皮瓣向缺损区旋转推进滑行，视皮瓣大小决定切除病损皮肤的范围，并尽量以面部内侧、颈部外侧为蒂做旋转推进，将切口线置于耳前、发际区、鼻唇沟和眼睑缘等隐蔽部位，不增加内侧切口线和辅助切口，术后皮瓣下常规放置负压引流。
1.3 结果 本组58例患者，其中血肿3例，术后发生扩张囊外露2例，感染2例，经对症处理后痊愈。术后随访6个月以上，修复效果均满意。
2 讨论
头面颈部瘢痕以往常用的治疗手段是皮片或皮瓣移植，但术后外观色素沉着，切口瘢痕明显，皮瓣臃肿等，效果多不理想；采用皮肤软组织扩张术，取得了瘢痕少，外观上仅一条横线，同时对组织破坏小，表情自然，以及术后皮肤不皱缩等满意效果。
术前设计必须考虑全面，周密仔细；剥离层次要均匀一致，直视下严格止血预防术后血肿，剥离腔隙范围要充分，防止扩张器叠角或外露；要掌握注水速度及注水量，以免造成囊外露及皮瓣血液循环障碍；皮肤扩张宁多勿少，利于二期手术扩张后的皮肤需求，严禁勉强手术造成效果欠佳；在皮瓣设计中，要注意选择血液循环较好的部位作为皮瓣的蒂部；纤维囊壁应尽量切除，以利皮瓣滑行推进，不要过多切除皮瓣组织，以免影响皮瓣血液循环；切口需做分层缝合，张力不能过大；同时加强术中的无菌操作及扩张器的灭菌；术毕需常规放置负压引流。
【参考文献】
1 王炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999，294.
2 鲁开化，宋保强，郭树忠.皮肤扩张二期手术的经验探讨.第四军医大学学报，1999，20（11）：943.
3 安一峰，王小民，赵国丽.皮肤扩张术修复颌面部瘢痕67例.中国实用美容整形外科杂志，2005，16（1）：25.
（编辑：夏 琳）
作者单位：521000 广东潮州，解放军第188医院烧伤整形科