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【摘要】 目的 总结29例开放性骨折并发梭状芽孢杆菌肌坏死和蜂窝织炎的治疗。方法 对17例梭状芽孢杆菌肌坏死，12例梭状芽孢杆菌蜂窝织炎，分别采用截肢，紧急清创，双氧水持续灌注，高压氧及大量抗生素治疗。结果 死亡1例，截肢13例，保肢15例。结论 开放骨折合并梭状芽孢杆菌肌坏死和蜂窝织炎仍是骨科最为严重的并发症之一。对多组肌群发生梭状芽孢杆菌肌坏死应予截肢，对单组肌群发生梭状芽孢杆菌肌坏死或蜂窝织炎，可进行保肢，并可取得较好的疗效。
【关键词】 开放性骨折 梭状芽孢杆菌 肌坏死 蜂窝织炎
在开放骨折并发感染的病例中，部分病例因梭状芽孢杆菌感染，导致梭状芽孢杆菌肌坏死（气性坏疽）或蜂窝织炎，由于其病情发展迅速，造成组织坏死及全身中毒，一些严重病例必须采取截肢，才能挽救生命，是开放骨折合并感染中最为严重的并发症之一。我院从1998～2005年收治的29例，现将资料总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共29例，男21例，女8例，年龄13～45岁，平均23岁，骨折部位：上肢4例占13.79%，其中桡骨远骨折1例，尺桡骨骨折2例，肱骨髁上骨折1例。下肢骨折25例86.21%，其中股骨骨折4例，膝关节周围骨折5例，胫腓骨骨折14例，踝部骨折2例。开放骨折分度［1］：Ⅰ度5例，Ⅱ度22例，Ⅲ度2例。受伤原因：跌伤7例，碾压伤13例，砸压伤9例。感染类型：筋膜上型（蜂窝织炎）12例，筋膜下型（气性坏疽）17例。发病时间：最短6 h，最长7天。渗出液涂片均可找到产气荚膜杆菌，X线片检查，筋膜上型于皮内有气体，筋膜下型于肌肉间隙内有气体。
1.2 治疗方法 本组所有病例均进行隔离，蜂窝织炎12例全部进行紧急清创，根据感染的范围切开皮肤至筋膜（如为术后患者则拆除缝线），清除坏死组织，应用3%双氧水冲洗，浸泡，创面用双氧水湿敷料填塞，并置管滴注双氧水，切口开放，3～7天至感染控制为止，常规应用大剂量青霉素及甲硝唑，全身支持疗法及高压氧治疗。梭状芽孢杆菌肌坏死17例中，其中1例行髋关节离断扩创切除坏死肌肉组织；13例因多组肌群坏死，全身中毒症状明显，行截肢术；3例单组肌群坏死，行紧急清创，切除坏死组织。在13例截肢患者中，有3例因截肢平面与感染及坏死组织无明显界线，而行开放截肢。待确定感染控制后，伤口进行二期缝合，术中、术后治疗方法基本与蜂窝织炎相同。骨折固定：保肢的15例中，除2例行牵引外，其余13例分别采用钢板，髓内钉及外固支架固定。
2 结果
死亡1例，该患者为大腿中段开放性骨折，合并梭状芽孢杆菌肌坏死，于伤后13 h入院，紧急清创手术时，除大腿肌群坏死外，感染及肌肉坏死已波及腹部筋膜下肌群至剑突下，患者中毒情况严重，极度衰竭，虽经扩创，切除坏死组织及肢体高位离断，但因感染及坏疽面积太广，患者因中毒性休克死亡。13例截肢患者中9例伤口一期愈合，4例行二期缝合后愈合。清创保肢的15例中，9例肢体功能恢复正常，5例因组织及皮肤坏死切除较多，均进行二次矫形手术，肢体功能部分恢复。
3 讨论
3.1 梭状芽孢杆菌 梭状芽孢杆菌能以芽孢的形式在自然界中长期存活，在意外创伤下，很容易污染伤口，在无氧环境中，可以在机体组织内繁殖，导致梭状芽孢杆菌肌坏死或蜂窝织炎的发生，开放损伤的轻重可提供该菌污染的机会，是否会发生感染则与受污染组织是否具备可供梭状芽孢杆菌繁殖的环境有关［2］。本组29例发生梭状芽孢杆菌肌坏死和蜂窝织炎中，Ⅰ度开放骨折5例占12.8%，Ⅱ度开放骨折22例占75.9%，Ⅲ度开放骨折2例占6.9%，其中损伤及污染严重的Ⅲ度开放骨折发生率最低，由于损伤重，容易引起重视，清创易彻底，特别是大块组织缺损或坏死时，很多在急诊时予以截肢，或者因肢体肿胀而开放伤口，置管引流及大量抗生素的使用，降低了梭状芽孢杆菌肌坏死及蜂窝织炎的发生。较轻的Ⅰ度开放骨折，大多是因伤口小，骨折易于复位，往往会忽视伤口的清创，很少会主动去扩创而加重损伤，因而引起梭状芽孢杆菌肌坏死的发生，本组共收治5例，均因伤口小于1～2 cm，简单清创后，关闭伤口，给予手法复位或牵引复位，患者于复位后12 h出现感染症状，到院就诊时，感染及肌肉坏死已至肘关节以上或膝关节以上，后予截肢，在询问病史时该5例患者的伤口均有接触可能存在较多梭状芽孢杆菌的繁殖地，如泥土、人畜粪便及阴水沟，并自行于伤后清洗伤口，造成检查伤口时出现失误，对此类病例，必须仔细询问病史，并进行扩创及开放伤口。Ⅱ度开放骨折的损伤大多数骨质及肌肉组织相对完整，手术修复后可以保肢，对可疑坏死的组织更多的是保持肌肉组织和皮肤、骨骼的完整性，造成清创不彻底；术后伤口一期缝合，人为地创造了无氧环境，因此发生梭状杆菌肌坏死及蜂窝织炎的几率最高，对此类病例、清创彻底及充分引流是主要预防手段，不可为保持骨或肌肉组织的完整而导致梭状芽杆菌感染。
3.2 梭状芽孢杆菌蜂窝织炎 由于是在筋膜上感染并扩散，相对梭状芽孢杆菌肌坏死，病情发展较慢，对肢体及生命威胁要小，以局部症状为主，全身中毒症状相对较轻，只要及时处理局部伤口，大多可以治愈。本组6例梭状芽孢杆菌蜂窝织炎发生在术后3～7天，经过分析发现，主要原因是皮肤在受伤时已经受污染且血运差，甚至已失去血供，为覆盖创面而予保留缝合后所致。因此，对受污染及无血供组织及皮肤应彻底切除，暴露创面可以植皮覆盖。不可为了覆盖创面而增加梭状芽孢杆菌蜂窝织炎发生的可能。另一原因是皮肤伤口张力较大、软组织水肿，缝合后造成肢体内压力增高及皮肤肌肉部分组织坏死所致，因此，在关闭伤口时，应根据肢体肿伤情况及皮肤张力来确定，是否关闭伤口。
3.3 梭状芽孢杆菌肌坏死处理 其发病时间较短，本组17例中，12例是在伤后在24 h内发生，5例在48～72 h发生，了解病情发现，48 h后发生梭状芽孢肌坏死，多为梭状芽孢蜂窝织炎波及筋膜的肌肉组织所致。由于病情发展迅速，多组肌群受累，清创时需切除多组群及坏死皮肤，造成肢体软组织缺如，在感染控制后，肢体功能很难恢复。同时多组肌群受累的患者，全身中毒症状明显，威胁生命，如不及时阻断感染源，切除坏死的组织，则很难改善中毒情况及控制感染，因此对四肢的梭状芽孢杆菌肌坏死大多采用截肢术。在截肢与保肢上，我们认为，如为单组肌群感染发生坏死，则切除该组织群，进行保肢，如多组肌群感染，发生坏死，应考虑截肢。对病情的发展，判断应及时准确，治疗应当机立断，不可轻率截肢，也不可因保肢而延误病情，造成其他严重后果。本组截肢的13例中，除1例因感染波及躯干，虽行开放性髋离断术，患者还是因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。其余12例，行截肢术后中毒症状明显改善，术后2～3天基本恢复正常。
3.4 应用高压氧 可提高组织间的含氧量及有氧环境，降低感染的扩散，对治疗梭状芽孢杆菌肌坏死及蜂窝织炎有一定帮助。我们的做法是在扩创或截肢术后及大量应用抗生素后使用，效果较好。其中对梭状芽孢杆菌蜂窝织炎及单组肌群坏死清创后的保肢，防止感染扩散疗效明显。对改善全身的中毒症状也有一定帮助。一般使用2～3天，每天2次，每次20 min，基本上可以控制感染。本组织29例中，除1例死亡外，通过上术治疗，其余28例治愈。
【参考文献】
1 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，500-501.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，89-91.
作者单位：537000 广西玉林，玉林市骨科医院