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Analysis on primary malignant tumor in small intestine
LUO Jing,LI Ming-kun,LIU Bin.Sanxia Branch of Gezhouba Centre Hospital,the Third Clinical School of Sanxia University,Yichang 443000,China
［Abstract］ Objective To analyze the clinical diagnosis and pathological features of primary malignant tumor in small intestine.Methods A retrospective analysis made for the clinical data of 23 cases of primary small intestinal tumor were treated from 1991.Results The most common clinical presentation was stomach ache，abdomen mass，gastrointestinal hemorrhage and intestinal obstruction et al.Correct diagnosis rate was 56.5%，suspect rate 17.4%，incorrect rate 26.1%.Pathological types: malignant interstitialomas，adenocarcinomas，malignant lymphomas et al.Conclusion The clinical presentation of primary small intestinal tumor is not typical and the early diagnosis for malignant tumors is quite difficult.
［Key words］ primary tumor in small intestine; malignant;clinical analysis
原发性小肠恶性肿瘤（primary malignant tumor in small intestine，PMTSI）临床较罕见，在症状与体征上缺乏特异性，且没有能普及的早期有效诊断方法，使术前很难确诊，患者就诊时多属晚期，预后较差。本文回顾了我院普外科1991年1月～2007年12月收治的23例原发性小肠恶性肿瘤患者的临床资料，进行循证分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例均为经手术及病理诊断证实的原发性小肠恶性肿瘤，男 15例，女8例，发病平均年龄54.6岁（37～68岁），中位年龄52.5岁，病程3 h～30年。
1.2 临床表现 常见为腹痛（20例）、腹部包块（15例）、消化道出血（11例）、瘤体破裂腹腔内出血并休克（2例）、肠梗阻（7例）、黄疸（2例），此外还有贫血、消瘦、呕吐及发热等。
1.3 辅助检查 血常规提示贫血17例；超声或CT提示腹部/盆腔包块15例，腹腔积液2例，其中超声诊断小肠肿瘤4例，CT诊断小肠肿瘤11例；十二指肠镜发现新生物，活检证实为肿瘤2例；腹部平片提示气液平面7例，膈下游离气体2例；大便隐血阳性11例；腹穿得不凝固血2例。
2 结果
2.1 术前诊断 术前确诊小肠肿瘤13例（56.5%）；疑诊4例（17.4%）；腹部/盆腔包块性质待查2例，消化道穿孔2例；误诊6例（26.1%）：急性阑尾炎4例，消化道大出血1例，腹腔内出血2例。
2.2 肿瘤部位及病理类型 病变位于回肠12例，空肠8例，十二指肠3例。病理类型：腺癌9例，恶性间质瘤7例，恶性淋巴瘤4例，平滑肌肉瘤3例。
2.3 随访 5年生存率21.7%，其中腺癌2例，恶性淋巴瘤1例，平滑肌肉瘤2例，此5例术中探查均为肿瘤较局限，进行根治性切除并进行了规范化疗。
3 讨论
3.1 症状和诊断 原发性小肠恶性肿瘤发病率低，仅占胃肠道恶性肿瘤的1%～2%［1］，起病隐匿，症状无特异性，根据本组病例，其有以下临床特点：（1）腹痛，为小肠恶性肿瘤的主要症状，本组占87.0%，大多为不规则疼痛，如继发穿孔可为急性腹膜炎。（2）腹部包块，本组占65.2%。（3）消化道出血是消化道恶性肿瘤的一个早期症状，多为间歇性柏油样便或血便，大出血不多见，有的患者长期反复少量出血，只是大便隐血，不易察觉，只表现为慢性贫血，本组占47.8%。（4）肠梗阻，也是小肠恶性肿瘤的常见症状之一，多为慢性不完全性肠梗阻，本组占30.4%。（5） 瘤体破裂腹腔内出血，本组占8.7%，不容忽视。（6） 其他表现如恶心、呕吐，消瘦，发热，腹泻等。
原发性小肠恶性肿瘤术前诊断困难，确诊率较低，文献报道21%～53%［2］，本组为56.5%，高于前者的原因是近年来内镜、CT等先进检测手段的普及和诊断水准的提高。结合本组资料，我们认为提高原发性小肠肿瘤的正确诊断率应注意以下几点：（1）不明原因的脐周或右下腹疼痛，在怀疑急性阑尾炎等常见急腹症的同时不应排除小肠肿瘤，尤其针对年龄在50岁以上的患者。（2）不明原因的腹腔内出血或肠梗阻者，间歇性黑便、便血或腹泻，胃镜及结肠镜未见异常者，应详细检查小肠是否有病变。（3）对疑为本病的应选择相应的检查：①内镜可直接观察黏膜病变，结合活检对十二指肠肿瘤有较高的诊断价值；②超声可明确有无腹部肿块的存在；③CT已经越来越多地被采用和认可，本组CT阳性诊断率为73.3%，当口服足量水作为对比剂充盈肠管行增强扫描，可提高肠壁与周围结构的对比度，直接显示肠壁或肠腔内外的肿块，必要时可行螺旋CT三维图像重建［3］，CT还可以发现有无肝脏等处的转移；④腹部立位平片，发现膈下游离气体有助于诊断；⑤腹腔镜检查，在其他方法未查明病因时，在剖腹探查前，先采用腹腔镜检查，可获得较好的效果，Tricarico等［4］对16例不明原因的消化道出血患者行腹腔镜检查，发现有小肠肿瘤，还可同时进行治疗；⑥近年来国外应用胶囊内镜诊断小肠肿瘤，此项检查无痛苦，易被患者接受，对本病的诊断较有优势［5］，国内已有医院开展了此项工作，相信将来很有希望成为小肠疾病的主要诊断方法。
3.2 病理 本组腺癌9例（39.1%），恶性间质瘤7例（30.4%），恶性淋巴瘤4例（17.4%），平滑肌肉瘤3例（13.1%）。据报道，国外小肠肿瘤的发病率依次为腺癌、类癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤；国内为腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌较少［6］。近年来病理学研究证实，肠道典型的平滑肌肿瘤极少见，以往诊断的平滑肌肿瘤绝大部分具有向神经方向分化的特征，并非典型平滑肌肿瘤，所以将之与神经纤维瘤和神经鞘膜瘤等归划为胃肠道间质瘤，而肠道间质瘤又多为恶性［7］。就生长方式来看，腺癌以腔内生长为主，容易发生出血和肠梗阻；恶性间质瘤腔内、腔外、壁间都可出现，容易引起小肠折叠、扭转及腔外压迫症状。
小肠恶性肿瘤5年生存率在20％左右，预后取决于病情的早晚、肿瘤的生物病理学特性和肿瘤生长的部位等多种因素，一般情况下肿瘤部位越高，预后越差［8］。因此对于小肠恶性肿瘤，若能做到早期发现、及时诊断和规范治疗，包括根治性切除和规范化疗、放疗、免疫及干扰素治疗等综合性治疗措施，还是可以提高疗效和生存率的。
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作者单位：443000 湖北宜昌，三峡大学第三临床学院 葛洲坝中心医院三峡院区外一科