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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中遇到意外胆囊癌（UGC）的诊断和治疗。方法 回顾性分析我院1997年6月～2007年12月LC术中遇到的8例意外胆囊癌的临床资料。结果 术中探查结合快速病理明确诊断6例，2例术后石蜡病理证实为胆囊癌。开腹手术4例，单纯腹腔镜胆囊切除2例，2例腹腔内广泛转移，行腹腔镜胆囊姑息性切除术。结论 行LC前应加强对胆囊癌的警惕与认识。术中应常规检查胆囊标本，有怀疑者及时行冰冻切片检查。UGC确诊后应尽早开腹行根治性和扩大根治性切除术，并采取必要措施防止肿瘤种植转移。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆囊癌；意外胆囊癌
意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）是指因胆囊良性疾病行胆囊切除术或术后意外发现的胆囊癌，已日益引起临床关注。因其发现困难，容易漏诊，常导致预后不佳。现总结分析我院1997年6月～2007年12月8例UGC的临床资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例UGC中，男2例，女6例；年龄46～79岁，平均63.5岁。其中6例有不同程度右上腹部疼痛、发热或高脂餐后右上腹饱胀不适等症状，另2例无特殊主诉。均无黄疸病史，胆囊结石病史9～30年。术前经影像学诊断为急慢性胆囊炎、胆囊结石5例，慢性萎缩性胆囊炎2例，胆囊息肉样病变1例。2例见胆囊壁明显增厚。无一例患者术前确诊为胆囊癌。
1.2 手术方法 8例均在CO2气腹下行LC，有2例（Ⅴ期）术中发现腹腔内广泛转移，取快速冰冻切片证实为胆囊癌，因患者年龄较大，一般情况差，家属拒绝进一步手术，仅行腹腔镜胆囊姑息性切除术；2例NevinⅠ期行单纯LC术；Ⅱ期1例，中转施行胆囊癌根治术。Ⅲ期2例，Ⅳ期1例行扩大胆囊癌根治术。
2 结果
术后病理：原位癌2例，低分化腺癌1例，其余为腺癌。其中所有患者均获随访，随访时间6个月～8年，其中NevinⅠ期随访至今仍健在，未复发；Ⅱ期1例，存活28个月；仍健在。Ⅲ期2例随访1年，仍健在，但有肝内多发转移；Ⅳ期1例在1年内因复发转移而死亡，Ⅴ期2例均在6个月内死亡。
3 讨论
随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的广泛开展，因LC而发现的UGC也时有报道，UGC的发生率约为0.3％～10％［1］，胆囊癌是一种常见的胆道恶性肿瘤，早期诊断困难，极易漏诊。这主要因为早期胆囊癌症状模糊，缺乏特异性肿瘤标志物，影像学技术不敏感［2］。胆囊癌症状无特异性，易为结石或炎症的症状所掩盖，加之医生对胆囊癌高危因素的认识不足，警惕心不高而导致漏诊。预防UGC发生要求临床医师提高警惕性，常规的术前检查是必须的，尤其是超声检查仍是胆囊癌检测的首选，既方便又无创伤，对疑为癌变者，应结合选择彩超、CT、内镜超声、ERCP等明确诊断。我们认为具有下列情况者应警惕癌的可能：（1）年龄大于50岁，且有反复发作的结石性胆囊炎病史，病史超过5年；（2）影像学检查提示钙化胆囊，胆囊壁增厚，萎缩性胆囊炎伴结石或结石不随体位移动；（3）多发结石，最大结石直径大于3.0 cm；（4）胆囊呈等密度实质性密度影；（5）“瓷性胆囊”；（6）胆囊颈部或肝门部淋巴结肿大；（7）胆囊与肝脏间歇消失；（8）直径大于1.2 cm以上的胆囊息肉，尤其是胆囊颈部息肉、胆囊内有絮状回声，胆囊腺肌瘤。
胆囊结石与胆囊癌的发生密切相关，张林等［3］认为有胆囊结石的患者发生胆囊癌的危险度比无胆囊结石的患者高13.7倍，且大多数病程在10年以上。本组75％的病例伴有胆囊慢性炎症及胆囊结石，因此笔者认为有反复发作胆石史且病史较长的患者应及时手术治疗。应该强调的是，术中剖开胆囊检查并对疑有恶变的胆囊行快速病理检查是极其重要的，这样可以极大地提高UGC的检出率。当高度怀疑胆囊癌时应及时行术中快速病理，术中胆囊床应普遍烧灼，同时术中操作要精细，尽量避免胆囊破裂，胆汁外漏。应做好无瘤技术，气腹涡流和从小切口强取胆囊则容易造成肿瘤腹壁切口种植，所以LC中转开腹者均应全部切除Trocar孔周围组织，以防止切口种植。
治疗胆囊癌的最佳方法仍然以手术为主，其他的包括化疗放疗的疗效仍待肯定。对于NevinⅠ期的患者，仅行单纯的胆囊切除术已经足够。文献报道仅侵犯黏膜和肌层的早期胆囊癌施行单纯性胆囊切除术，术后5年生存率可达100％。本组2例Ⅰ期患者仅行LC，随访至今尚未有复发报告。但位于胆囊颈的胆囊癌由于邻近胆囊三角，会较早发生淋巴转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此位于胆囊颈、胆囊管的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌不能仅仅单纯切除胆囊，而应行胆囊癌根治术。对于NevinⅡ期的患者，越来越多的学者者认为应行胆囊癌根治术即为改良式Glenn［4］，包括适当切除胆囊床肝组织和清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，其理由是胆囊没有黏膜肌层，固有肌层很容易被肿瘤穿破，导致局部转移的发生。顾爱东等［5］认为Ⅱ期胆囊癌行根治术3年生存率明显高于仅行LC组。至于NevinⅢ～Ⅳ期的患者，更多的学者主张扩大的胆囊癌根治性切除术［6］。但要考虑患者的年龄、手术风险和期望寿命，以及肿瘤的转移情况决定具体的手术方式。
【参考文献】
1 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社，1998，780-786.
2 秦净，王柄生，韩天权，等.腹腔镜胆囊切除术与意外胆囊癌.外科理论与实志，2005，10（4）：329-331.
3 张林，邹声泉，胆囊癌和胆囊结石相关危险性的分析.临床外科杂志，2003，11（4）：214-215.
4 Glenn F.Radical cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder.Atlas of biliary tract surgery.New York:The Macmillan Company，1963，86-89.
5 顾爱东，江涌，马祖泰，等，腹腔镜术中诊治胆囊癌41例临床分析.中华实用外科杂志，2001，21（10）：604-605.
6 牟永华，牟一平，徐晓武，等.原发性胆囊癌外科治疗.肝胆外科杂志，2005，13（3）：191-194.
作者单位：210008 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院（△通讯作者）