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【摘要】 目的 降低结石性胆道疾病术后结石残余及非结石性胆道疾病术中直观了解病情，避免二次手术率。方法 总结我院62例应用胆道镜胆囊切除术患者术后残余结石率，非结石性患者术中镜下治疗或取活组织检查，及时正确诊断，采取相应治疗措施。结果 术后残石率明显降低，手术并发症减少，非结石性病变术中得到及时诊断。结论 术中胆道镜的应用在胆道梗阻性疾病中发挥了较理想的作用。
【关键词】 术中胆道镜；胆管结石；胆道梗阻
术中胆道镜的使用对胆道系统检查更具直观、清晰的特点，配合病理检查可对胆道梗阻性疾病做出准确、及时的诊断，为手术方式的选择提供帮助，使胆管残余结石率明显降低。我院1年来应用纤维胆道镜62例，取得了良好的诊断治疗效果，现总结术中胆道镜的应用在胆总管梗阻性病变中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组女37例，男25例，年龄
20~75岁，其中胆总管结石31例，附壁淤滞胆泥14例，胆总管蛔虫残留2例，胆总管炎性狭窄并结石梗阻6例，结石合并化脓性胆总管炎17例、胆总管息肉3例、总管癌（包括壶腹部癌）6例。
1.2 方法 术中切开胆总管后，安装胆道镜，通过胆总管切开处伸入镜头，首先探查胆管近端，观察有无结石及其他病变，镜头可深达Ⅲ级胆管，后调转镜头方向，观察远端胆管、壶腹部，部分病例进入十二指肠，观察乳头有无病变。
对化脓性胆管炎病例：术中结合低压盐水冲洗，清除脓絮状分泌物；附壁结石病例：应用刮匙取出结石；对息肉样病变：术中应用胆道镜取活检即时送病理分析，明确病变性质，及时更换术式。
2 结果
我院经术中胆道镜配合使用后，结石性胆道梗阻病例镜下探查结石阳性率高达42%（经传统术式取石后镜下探查出结石13例），取净率96.8%（术后残石1人）；14例附壁淤滞胆泥清洗效果满意；2例胆道蛔虫镜下网篮取出；9例胆管新生物，镜下活检，6例证实为恶性肿瘤。
3 讨论
目前肝胆管结石术后残余结石仍然是胆道外科的一个难题。胆道镜因具有直观、清晰、真实的特点，可明确胆管内结石分布情况、数量多少、形态大小、结石嵌顿以及胆管狭窄程度，用胆道镜探明结石情况后用器械刮取或钳夹，如此反复交替进行，可以取出一些巨大的、嵌顿的且一般方法难以取出的结石，并且可同时对狭窄胆管进行扩张，避免了单纯器械取石的盲目性，减少对炎性胆道的损伤。常规统计手术器械探查取石其残石率高达20%甚至80%［1］，而经术中胆道镜探查取石残石率为3.2%，使残石率明显降低。
术中胆道镜的应用为手术方案制订提供可靠依据。目前用于胆道系统疾病诊断方法很多。但大多属间接检查手段，有一定的局限性，常会出现假阳性或假阴性结果。文献报道确诊率有时仅达25%［2］左右，尤其是对较小的壶腹部肿瘤影像学难以清楚显示，术前误诊率较高，由此而致手术后及病理诊断与术前诊断不符，即使术中采用常规手术器械探查，特别是胆管下端的探查，因不能在直视下观察胆管内病变，存在一定的盲目性，也不能获得满意的结果。盲目使用胆道探子强行扩张、探查狭窄或阻塞的胆管下端，稍有不慎便会造成医源性Oddis括约肌损伤，甚至十二指肠损伤穿孔等严重并发症。而术中胆道镜恰恰可弥补这些不足，它最大优点是可以直视胆管，直接了解胆管内病变部位、外观形态，对可疑病变部位直接取活组织，并进行快速病检，以获得病理诊断，为合理选择手术方式提供可靠依据，内镜与外科手术有机结合，既解决了一些传统外科手术无法解决的胆管内部的问题，减少胆管附壁结石、胆管癌等的漏诊、漏治，也为外科手术方式选择提供了有效依据。
【参考文献】
1 吴陈窖，莫水灼，蔡国源.术中纤维胆道镜在肝内胆管结石的应用.中国内镜杂志，1997，3（3）：41.
2 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991，11（11）：566-567.
作者单位：甘肃兰州，兰州市肺科医院