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【关键词】 胆总管结石
胆总管结石是临床上一种常见、多发病。该病发病急、死亡率高，尤其是老年性胆总管结石发病率有随年龄上升而增长的趋向，其临床症状因老年腹肌松弛、感觉不敏锐、合并其他并发症而隐匿、模糊及不典型，易误诊及漏诊［1］。容易发展成为重症胆管炎而导致死亡。我院1992年9月～2007年12月共对235例老年性胆总管结石进行了外科手术治疗，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共235例，其中男141例，女94例；年龄62～88岁，平均68岁。既往有胆道疾病者165例（70.2%），有不同程度高血压病史者132例（56.2%），糖尿病者80例（34.4%），冠心病102例（43.4%），慢性阻塞性肺气肿、肺心病94例（40.0%），肝炎肝硬化14例（6.0%），慢性肾衰竭6例（2.6%），老年性痴呆2例（0.9%），临床表现为持续性右上腹或剑突下疼痛235例（100%），发热205例（87.2%），黄疸123例（52.3%），中毒性休克24例（10.2%）。
1.2 入院检查 所有的患者均在手术前做了常规超声检查，98例在术前进行了上腹部CT、超声和CT检查均见胆总管有不同程度的扩张，胆总管下端见结石影。血和尿中胆红素含量升高，尿胆原含量降低或消失。213例白细胞不同程度升高。
1.3 一般治疗 根据入院后患者的病情的轻重及生化检查结果，入院后予以禁食、补液、纠正酸碱平衡，积极抗感染治疗对出现急性梗阻性化脓性胆管炎患者，采取及时快速输液扩容、抗休克等治疗。对于合并全身其他疾病的患者予以专科会诊，进行针对性处理和手术可行性评估。
1.4 手术方式 223例患者进行了手术治疗，急诊手术66例，对症处理后择期手术157例。胆总管切开取石加“T”管引流170例，胆总管十二指肠吻合术53例。同时切除胆囊172例。
2 结果
4例急性梗阻化脓性胆管炎在入院后1周内死于中毒性休克和全身多器官衰竭，223例手术患者中1例因术中发现合并胰头癌，胆总管切开取石“T”管引流术后1个月衰竭死亡，2例在围术期死于胆漏胆汁性腹膜炎。术后2周胆道造影检查显示156例（91.8%）胆总管内未见结石，14例（8.2%）仍见胆总管内小结石影。
3 讨论
老年性胆总管结石引起的腹痛是老年人中常见的急腹症。在发病急、病情重、合并感染的情况下很容易发展成急性重症胆管炎，处理不及时死亡率非常高。提倡积极的手术治疗是关键［2］。
3.1 发病特点 老年人因其生理功能进行性减退，对痛觉和应激反应较迟钝，对胆结石的病理生理变化外在表现不明显，临床表现常不典型，与实际情况不符，易掩盖病情的严重程度。虽然老年患者全身炎症反应不典型，其腹痛、发热、白细胞升高程度均不如青壮年人明显，但较早出现毒血症和胆血症，易导致中毒性休克和脏器功能衰竭［3］。老年患者常合并全身性疾病，在诊断和治疗过程中常常掩盖原发疾病，从而贻误明确诊断和针对性的治疗，最常见的是冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病和肝胆胰肿瘤，需要特别注意围术期的处理。
3.2 术前准备 对这类老年性胆总管结石患者要做到全面检查、专科会诊，对病情全面、动态、综合地分析，明确重要脏器的性质、程度和手术的可行性，以保证围术期安全。及时纠正感染造成的酸碱平衡失调、电解质紊乱及贫血状态，检测心肺功能，术中给予心脏监护。注意术前、术中、术后的血压控制，避免脑卒中的发生。老年胆总管结石患者中糖尿病者较多，加之胆总管结石患者多伴有不同程度的胆源性胰腺炎，因此患者血糖大多较高，术前应使用胰岛素控制血糖。
3.3 手术时机及术式选择 合理选择治疗手段可直接影响疗效和预后。老年人胆总管结石伴发胆道感染应及早控制感染和恢复胆道的通畅。原则上对诊断明确、患者能耐受手术的老年患者应在出现顽固性低血压、休克前急诊手术治疗，保守治疗观察的时间不宜超过24 h，否则手术的风险将极大地增加。对于胆总管结石梗阻不是很明显，身体其他情况允许的情况下，择期手术的死亡率和并发症的发生率明显低于急诊手术。年龄不是手术的禁忌。对于老年人胆总管结石急诊手术的原则是简捷、有效、去除或引流病灶，解除胆道梗阻，阻止胆血症和休克的发展，挽救生命。因此胆总管切开取石、“T”型管引流是本病的首选术式，术中病情允许时应切除胆囊，本术式原则是“上通下通”；胆总管十二指肠吻合术适宜于“上通下梗”的老年患者，效果较好，对于胆总管上段肝内胆管开口处狭窄造成的“上梗下通”现象，应做肝内胆管切开整形、空肠胆管吻合术。
3.4 术后处理 术后应注意全身情况的控制和局部引流的管理。老年人身体状况欠佳，要在常规补液、抗感染、支持等治疗的同时，还要特别注意其他合并疾病的处理。对原有高血压患者要进行血压监测，避免发生脑卒中；对冠心病患者要进行心电监护，避免发生心绞痛或心肌梗死；对糖尿病患者进行血糖和尿糖监测，避免发生酮症酸中毒或低血糖等。引流情况要加强观察和测量，防治“T”管滑脱，注意引流颜色、引流量多少。根据老年人的代谢特点，适当延迟伤口拆线和“T”管拔出的时间，以防切口裂开和胆漏的发生。
3.5 体会 我们认为，老年性的胆总管结石患者常常合并全身的其他疾病，所以在诊治原发疾病的基础上，要认真分析和处理合并的其他不同的疾病，保持清醒的头脑，避免盲目开刀，就可避免严重的术后并发症的发生，其手术才应该是安全可靠和有效的。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，1284-1285.
2 沈焱.老年急性重症胆管炎的治疗体会（附176例）.肝胆外科杂志，2003，11（6）：452-454.
3 宁新，万涛.肝胆管结石病的外科治疗决策.中国实用外科杂志，2004，4（2）:110-113.
作者单位：404040 重庆，重庆市万州区中西医结合医院外科