胆囊切除术手术方法的选择

【摘要】  目的 探讨胆囊切除术手术方法的选择。方法 分析目前胆囊切除的术式。结果 胆囊切除的术式主要有腹腔镜胆囊切除术（LC）、小切口胆囊切除术（MC）、传统胆囊切除术（OC）。结论 胆囊切除术术式应根据患者病情来选择，胆总管通畅，单纯胆囊切除的患者可选LC或MC。有上腹部手术史者、怀疑有胆囊萎缩或胆囊三角粘连，特别是疑有恶变者、肥胖者、既往有黄疸史或超声提示胆管扩张及结石者，应选择OC。

【关键词】  胆囊切除术；手术方法；选择

近年来我国胆囊疾病的发病率越来越高，20世纪50年代至60年代，在全国各大医院普查胆结石的发病率，调查表明胆囊结石的发病率占50％以下，而到了20世纪80年代至90年代以后，胆囊结石的发病率占70％以上，当前国内治疗通行的标准是：胆石性胆囊炎，胆囊内充满性结石，反复出现发热、腹痛、黄疸等胆囊疾病以及反复发作容易诱发胰腺炎的胆囊疾病，应将胆囊切除。随着医疗技术的进步及患者要求的提高，胆囊切除术在近年来有了很大的发展，目前胆囊切除的术式主要有腹腔镜胆囊切除术（LC）［1］、小切口胆囊切除术（MC）［2］、传统胆囊切除术（OC）［3］。

    1  腹腔镜胆囊切除术

    1.1  方法  全麻，气腹形成后，在腹壁切开３～4个0.5～1 cm大小的切口，经切口放入腹腔镜和手术器械，经腹腔镜通过电视图像显示腹内器官，用此手术器械显露胆囊三角区，明确胆囊管、胆囊动脉后分别钳闭切断，分离切除胆囊，取出胆囊，缝合腹壁小切口。

    1.2  优势  戳孔微小，手术者操作均为器械入腹，从而保证了手术的微创特征。创伤小、切口小、伤口疼痛轻，平均住院时间短。

    1.3  并发症  （1）胆道损伤：胆道损伤是LC手术较为严重的并发症。其发生率要高于传统的开腹胆囊切除术。据报道可高达14%［4］。（2）胆漏或胆汁性腹膜炎：腹腔镜胆囊切除术引起胆总管损伤、胆漏是腹腔镜胆囊切除术最常见的严重并发症之一。

    2  小切口胆囊切除术

    2.1  方法  全麻或硬膜外麻醉，切口选择右肋缘下1 cm（或以胆囊三角体表投影处选择斜切口），做平行于肋弓的斜切口，切口长约4～6 cm，切开腹直肌前鞘，切开长度略长于皮肤，钝性分开腹直肌，进腹腔先结扎胆囊动脉和胆囊管，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊，将胆囊管残端双重结扎，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用皮内缝合。

    2.2  优势  手术创伤小，术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使用少；对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，术后恢复快；胆囊三角显露更直观，可避免误伤肝外胆管；费用低，切口愈合后仅留下细小的瘢痕。

    2.3  并发症  胆道损伤、术中大出血、胆瘘。

    3  传统胆囊切除术

    3.1  方法  连续硬膜外麻醉，手术切口取右上腹肋缘下斜切口，切口长度在15～18 cm开腹，先用手指探查肝、胆囊、胆总管及胃窦部。充分显露胆囊三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，结扎处理胆囊管和胆囊动脉，自距肝缘1 cm处切开胆囊浆膜，自胆囊底部开始顺胆囊壁向颈部方向钝锐结合分离直到切下胆囊。双重结扎胆囊管残端并用碘酒及酒精烧灼。胆囊床用电刀仔细止血后填压明胶海绵压迫，一般不缝合。清点所用物品及确认手术满意和胆总管无异常后常规丝线间断关腹、皮下缝合。

    3.2  优势  术野显露较好，视野开阔，便于探查周围组织，手术操作是直视下进行，目前被公认是开展MC和LC的基础和后盾。

    3.3  并发症  伤口感染、术中出血。

    4  讨论

　　以上三种手术方法哪种最好，临床上应根据患者病情来选择，以达到安全、有效，减少术后并发症的目的。原则上胆总管通畅的需单纯胆囊切除术的患者可选择LC（经济条件允许）或MC（经济条件差）。对急性胆囊炎、胆囊萎缩、肥胖、有上腹手术史者相对禁忌，术者应技术熟练、经验丰富，并根据情况及时中转开腹。对胆囊恶性肿瘤或可疑者、原发性肝内胆管结石、合并急性胰腺炎或急性胆管炎、胆总管结石以及腹腔广泛致密粘连、无法显露肝胆区、胆囊严重粘连、可疑胆囊肠瘘后胆道瘘、胆囊三角“冰冻样”粘连等不宜行LC，应选择剖腹胆囊切除术［5］。以下情况者不宜行MC:（1）有上腹部手术史者;（2）病史长者，怀疑有胆囊萎缩或胆囊三角粘连，特别是疑有恶变者;（3）腹壁脂肪肥胖者;（4）既往有黄疸史或超声提示胆管扩张及结石者，应选择传统胆囊切除术。

【参考文献】
  1 陈训如，田伏洲，黄大爃.微创胆道外科手术学.北京：军事医学科学出版社，2000，145.

2 Kopelman D.Technical aspects of minicholecystectomy.J Am Coll Surg，1994，178（3）：625.

3 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1995，189.

4 郭贵军，翟瑜.老年患者腹腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除术后的康复对比.河北医药，2005，27：727-728.

5 朱炳光，唐增杰，张室良，等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，5：18.

作者单位：655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院