改良气压弹道碎石杆联合肾盂切开治疗鹿角形肾结石

【摘要】  目的 探讨改良气压弹道碎石杆联合肾盂切开在治疗鹿角形肾结石手术中的临床疗效及应用价值。方法 对7 例鹿角形肾结石患者采用肾盂切开，经肾盂切口介入改良后的气压弹道碎石杆碎石，将肾盂及各肾盏内的结石取出。结果 全部病例手术顺利，3个月复查IVU，1例发现肾盏内残留约1 cm小结石，其余患者未见结石残留，肾显影基本正常。结论 在鹿角形肾结石开放性手术中，通过肾盂切口，利用改良气压弹道碎石杆治疗，具有损伤小、结石残留率低、恢复快、住院时间短及出血量少等优点，是一种安全高效的方法。

【关键词】  鹿角形肾结石 肾盂切开 改良气压弹道碎石杆

    2007年10月至2009年3月韶关市曲江区人民医院对7例鹿角形肾结石患者进行手术治疗，术中在单纯肾盂切开同时配合改良气压弹道碎石杆技术将结石击碎取出。现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者共7例，男5例，女2例。年龄36～63岁，平均42岁。所有病例均有腰痛症状，病程1～4年，平均2年。术前均由IVU检查确诊为鹿角形肾结石患者，结石大小3.5 cm×4.2 cm～4.0 cm×6.6 cm，其中5例有肾盂梗阻并肾中度积液。

    1.2  方法  采取硬膜外麻醉，依IVU检查，了解肾盂位置，决定取11肋间或12肋缘下斜切口。游离肾脏，沿上段输尿管，充分游离肾盂，于背侧显露肾盂，剪开肾盂外膜，充分显露肾窦部肾盂。分别用肾窦拉钩和直角钳逐渐扩大肾窦内肾盂。“U”或“Ｙ”形切开肾盂，显露结石，钳夹固定。使用改良裁短后的气压弹道碎石杆，直视下连续脉冲冲击将肾盂内结石击碎，使其化整为零，分块取出。继续显露肾盏内的结石，向内推进碎石杆，触及结石并再次启动气压机击碎，将肾盏内结石取出。由于部分结石断面锐利，取出的过程中应注意调整角度，勿损伤肾盂肾盏黏膜引起出血。再置入单腔导尿管，用水冲出细小的结石。放置双“J”管做内引流，3-0肠线缝合肾盂切口，肾周置多孔引流管后逐层关闭切口。术后3～5天拔除尿管及引流管，4～6周拔除双“J”管。

    2  结果

　　全部病例手术顺利，手术时间75～160 min，平均95 min。术中出血量30～120 ml，平均50 ml。住院7～14天，平均10天。术后4～6周拔除双“J”管，3个月复查IVU，其中1例发现肾盏内残留约1 cm小结石，其余患者肾显影基本正常，结石消失。

    3  讨论

　　肾结石是临床上的一种常见病、多发病。随着科技的发展，出现了更多更先进的医疗器械和治疗方法，如：体外震波碎石（ESWL）、经皮肾镜（PCNL）、输尿管镜（ESWL）等，因此肾结石的治疗有了长足的进步。 一般当结石<2.5 cm时，ESWL已成为首选治疗方法，然而ESWL也并非完全无创，多次治疗也会造成损伤。而鹿角形肾结石的治疗历来是一个棘手的问题，何为鹿角形肾结石呢? 是指结石形状粗大，填充肾盂、肾盏，使肾盂及大部分肾盏变形的完全鹿角形结石［1］。对于鹿角形肾结石，开放性手术仍有其不可替代的价值［2］。目前国内各大医院对于体积较大的鹿角形肾结石较多采用“PCNL+ESWL+PCNL”的“三明治”的取石法，效果较好，但操作繁杂，也有继发性出血、感染、动静脉瘘形成等并发症发生的可能。在基层医院开展也有一定困难［3］。特别是对于既往有肾结石手术史者，患肾与周围组织黏连严重，极易出现肾盏、肾实质撕裂或肾盂撕脱，甚至造成难以控制的大出血［4］。怎样才能更安全有效的治疗鹿角形肾结石呢？我院采用肾盂切开+气压弹道碎石治疗鹿角形肾结石［5，6］，取得了较好的疗效。气压弹道碎石术的原理是用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎［7］。因其能量转换时很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度出血、水肿，但并无长期影响［8］。 手术方法如下：常规切口，并探得肾盂，视结石大小，纵行、“U”或“Y”形切开肾盂，用大弯止血钳夹结石固定，将改良的碎石杆直视下对准结石再启动气压弹道碎石机，将肾盂内结石击碎，逐一取出。此术式的优点在于：（1）一次手术解决问题，对肾损伤小，出血量少，术后恢复快。（2）避免了经肾盂强行取出巨大形结石时损伤肾窦内大血管的可能；（3）可在直视下将结石击碎，化整为零，取石快而确切。另外最重要的是，术中所使用的碎石杆是改良碎石杆。一般碎石杆是输尿管镜配套使用的，其长度规格约267～590 mm，将其直接应用在肾结石的击打中，因其过长，存在操作范围增大，有被污染的可能。而且由于肾位置深，皮肤切口与肾盂切口呈垂直关系，且碎石杆又需保持直线才能更好的将碎石的能量传递，所以对深藏于肾盂内部及肾盏的结石就显得困难了。因此笔者将碎石杆改良裁短为100 mm，原直径不变Φ=1.6 mm，专用于鹿角形肾结石的手术。改良碎石杆除原有优点外还具备有以下好处：（1）碎石杆是传递弹珠产生的冲击力，所以其越短所损耗的能量越少，裁短后不会影响其作用反而使碎石杆更具冲击力，必要时视结石的硬度，还需将气压调小至0.8～1.5 aim（1 aim=101.325 kPa），以避免损伤肾；（2）改良后碎石杆可直接进入肾盂，肾盏击打结石，效果更为确切；（3）改良后操作范围缩小，利于技术的运用和避免了被污染的可能。

    4  小结

　　改良气压弹道碎石杆联合肾盂切开治疗鹿角形肾结石治疗，可避免行肾实质切开，减少肾功能损害及术中出血量，降低鹿角形肾结石的手术难度和手术风险，降低结石残余率，手术安全，疗效确切，值得临床推广应用。

【参考文献】
  1 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1995，413-416.

2 郭树林.肾盏切开加气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石.临床泌尿外科杂志，2005，20（6）:375-376.

3 许松华.肾盂切开气压弹道碎石术治疗巨大鹿角形肾结石在基层医院的应用.江西医药，2006，4（11）:866-867.

4 毛普德.鹿角形肾结石的治疗.现代泌尿外科杂志，2004，9（1）：36-37.

5 王璋华.肾窦扩大肾盂切开联合气压弹道碎石治疗肾巨大鹿角形结石（附218例报告）.中国现代手术学杂志，2007，12（1）：7.

6 王庭镇.肾开放手术加气压弹道碎石治疗肾复杂鹿角形结石（附18例疗效分析）.华中医学杂志，2005，29（6）：467-468.

7 Kostakopoulos A，Stavropoulos NJ，Picramenos D，et al.The Swiss litho-clast：an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int，1995，55（1）：19-20.

8 Denstedt JD，Razvi HA，Rowe E，et al.Investigation of the tissue ef-fects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the Swiss lithoclast.J Urol，1995，153（2）：535-537.

作者单位：512000 广东，韶关市曲江区人民医院