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【关键词】 重症型急性胰腺炎 急性阑尾炎 误诊
1 病历摘要
患者女，40岁，因“右下腹疼痛12 h”于2009年4月13日入院。入院前半天，患者无明确诱因出现右下腹部疼痛，呈持续性隐痛，疼痛时不向他处放射，感恶心，伴呕吐3次(胃内容物)，无腹胀、腹泻，无腰痛，无畏寒发热，自服消炎药后无任何缓解，急来我院妇科医生排除妇科疾病后以“急性阑尾炎”收入院。查体：T 36.2 ℃,P 91次/min,R 20次/min,BP 131/88 mm Hg，一般情况可，心肺未见异常;腹部丰满，未见肠型及异常蠕动波，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，全腹压痛、反跳痛，以右下腹麦氏点明显，伴轻度肌紧张，移动性浊音阴性，双肾区及肝区无叩痛，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阳性，肠鸣音正常。血常规：WBC 23.35×109/L,中性粒细胞0.84;尿常规：正常;腹部X线片：未见异常。诊断：急性弥漫性腹膜炎;急性阑尾炎并发穿孔?急诊行阑尾切除、腹腔引流术。术中见：大网膜右下移位，覆盖阑尾，右侧髂窝有炎性渗液约10 ml，阑尾轻度充血水肿，顺行切除阑尾，逆行检查小肠约100 cm及回盲部均未见明显异常，证实阑尾病变与症状体征及辅助检查不相符合;清理腹盆腔后于右髂窝留置血浆引流管。术后血浆引流管引出少量淡黄色液体。术后患者腹痛剧烈，多次使用盐酸哌替啶无效。术后10 h，患者诉腹痛腹胀进行性加重，心累，呼吸急促。一般情况差，R 40次/min，全腹明显压痛，反跳痛，未见Grey-turner征、Cullen征，肠鸣音弱，怀疑患急性胰腺炎。急查血淀粉酶1 617 u，腹部及泌尿系彩超未见明显异常。请上级医院会诊后诊断：重症型急性胰腺炎。立即转上级医院，予以血液透析、呼吸机等积极抢救治疗后无效死亡。
2 讨论
2.1 误诊漏诊原因分析 (1)术前有“右下腹疼痛12 h”，查体全腹压痛、反跳痛，以右下腹麦氏点明显，伴轻度肌紧张，血常规：白细胞、中性粒细胞均高，与急性阑尾炎十分相似;(2)患者中年女性，术前体温正常均与阑尾穿孔不相符而未做更多分析;(3)术中发现仅于右侧髂窝见少许炎性渗液，而阑尾轻度充血水肿，与临床不符，术中因麦氏切口原因无法探查上腹部情况，导致在术中仍未能确诊。
2.2 经验 本例患者胰腺炎发病很不典型，术后10 h，患者诉腹痛、腹胀进行性加重，心累，恶心呕吐数次(胃内容物)，呼吸急促。一般情况差，病情危重，T 36.5 ℃，P 140次/min，R 40次/min，SpO2 96%，BP 134/86 mm Hg，全腹明显压痛，反跳痛，未见Grey-turner征、Cullen征，肠鸣音弱，血淀粉酶显著增高，此时才考虑胰腺炎，病情呈爆发性经过，术前术中均未考虑到该病，以致未能早发现、早治疗而引起误诊漏诊，此教训极为惨痛，对于类似的病情临床应引起高度重视。故临床阑尾炎诊断需与胰腺炎相鉴别。
作者单位：611230 四川，崇州市三江公立卫生院