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【关键词】 股骨 骨折固定术 髓内
老年股骨粗隆部位(包括粗隆间及粗隆下)发生骨折后，保守治疗常导致骨不连、骨延迟愈合及骨畸形愈合，且长期卧床会带来褥疮、肺部感染等并发症，目前多主张手术治疗。目前，最常见的髓外固定系统是动力髋螺钉(DHS)，髓内固定系统是Gamma钉和股骨近端髓内钉(PFN)。我院采用PFN治疗股骨粗隆部位的骨折97例，并与传统的DHS和Gamma钉固定相比较，研究PFN内固定的特点与优势。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2005年1月至2007年8月解放军第273医院骨二科收治股骨粗隆部位骨折患者97例，其中男58例，女39例，年龄62～91岁，平均73岁，均为闭合性骨折。AO分类为A1型41例，A2型27例，A3型29例。受伤原因：跌伤53例，交通事故伤41例，砸伤、击打伤等3例。合并头部和胸腹部损伤4例，合并高血压18例，糖尿病10例，脑梗死3例，帕金森病1例。
1.2 术前处理 术前常规检查，了解心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，床头牵引，术前应用抗生素。
1.3 手术方法 患者全麻或硬膜外麻醉后，我科常规采取患者侧卧(患侧在上)在C型臂X线机透视手术床上，常规消毒、铺无菌巾。在透视下对患肢中立位牵引复位满意后，取股骨大转子上方5 cm处为起点，向远端做5 cm直切口，用手指触摸到大转子顶点。进钉点为大转子顶点外侧0.5 cm，用开孔器在进钉点开孔，穿透皮质，放入球形导针。扩髓后放入相应大小的PFN，用手连接器将PFN插入髓腔。C型臂X线机透视满意后，安装瞄准器(注意前倾角)，将加压螺钉的导针打入股骨颈内。导针在正位X线片上必须位于股骨距水平，侧位X线片上位于股骨头颈中部。先钻入加压螺钉，螺钉钉尖必须位于股骨头下0.7~1.0 cm。利用瞄准器打入防转螺钉，防旋螺钉的进钉深度以不超过拉力螺钉最近侧的水平高度为准，尤其要避免抗旋转钉太长而向内穿出股骨头关节面或太短而切割股骨颈[1]。最后在股骨远端打入平行锁钉并拧上螺栓。C型臂X线机透视无误后，用1 500 ml生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置一根负压引流管。
1.4 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染，创伤或肿胀严重者给予甘露醇脱水治疗。术后第2天即在床上作关节功能被动训练器(CPM)被动活动及股四头肌主动收缩锻炼。术后1个月扶拐下地不负重活动，每月复查X线片，待骨折临床愈合后患肢可完全负重。
2 结果
手术用时40～150 min，平均75 min。手术切口长度7～15 cm，平均11 cm。术中出血平均100 ml。97例患者经过8～20个月门诊复查X线片，平均时间为12个月，均获得骨性愈合。根据下列标准：优：患髋无疼痛，功能正常，颈干角>120°，无外旋和内翻短缩;良：患髋偶尔疼痛，功能基本正常，颈干角约120°，下肢轻微外旋，内翻短缩<1 cm;差：有下列情况之一者：出现继发骨折;髋部疼痛影响功能;颈干角<100°，下肢外旋内翻短缩>2 cm。本组病例中优74例，良21例，差2例，优良率98%。
3 讨论
股骨粗隆部位的骨折是老年常见病,长期卧床易发生褥疮、尿路感染、肺部感染等多种并发症。据统计,股骨粗隆部位骨折的病死率,非手术治疗比手术治疗高4.5倍[2]。故在无严重手术禁忌证的情况下早期积极手术治疗的观点已被广泛接受,可使患者尽早活动。DHS对稳定的骨折固定失败率较低，但对不稳定的骨折却有较高的失败率[3]。这主要是由于DHS属于髓外固定，容易发生应力集中，从而引起内侧皮质的压缩，使骨折畸形愈合或引起股骨头的切割造成钢板或螺钉的断裂。与DHS不适用于反粗隆间骨折相比,PFN是一种损伤较小的髓内固定系统[4]，其手术适应证更为广泛。同时,与Gamma钉相比，它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。它又具有手术操作更为简便、创伤更小，并发症更少和固定更为牢固的优点，利于早期功能锻炼，特别对老年患者来说是比较理想的选择。Gamma钉的并发症文献报道达10%,主要包括骨折断端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和主钉远端的股骨干骨折，而PFN较好地克服了Gamma钉的缺点。PFN的钉体较Gamma钉细长，近端的拉力螺钉和防旋螺钉较细，这些改进有效地减少了拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中，增加了骨断端的压力，因此有效地减少了骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等严重并发症。同时又由于主钉远端与远端锁钉孔的距离较Gamma钉长，在防止内固定后钉端在股骨中上段的应力集中，进而防止内固定后在钉端部位发生骨折并发症等方面显现出其鲜明的优越性。而且较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓，减少了出血及脂肪栓塞等并发症的发生。
通过PFN的临床应用，我们认为股骨近端带锁髓内钉内固定技术对治疗老年股骨粗隆部位的骨折具有明显优势，特别表现在创伤小、出血少、操作简便、固定牢靠、并发症少，是治疗老年股骨粗隆部位骨折的有效方法。
【参考文献】
1 Boldin C,Seibert FJ,Frankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-α minimal invasive treatment of unstable proximal fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up 15 months.Actaop Scand,2003，74:53-58.
2 鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志,1991,6(1):7-8.
3 Kyle RF,Gustlo RB,Premer Rf.Analysis of six Hundred and Twenty-two intertrochanteric hip fractures.J Bone Joint Surg(Am),1979,61:216-221.
4 Banan H,Al-Sabti A,Jimulia T,et al.The treatment of unstable,extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail(PFN):our first 60 cases.Injury,2002，33:401-405.
作者单位：841000 新疆,解放军第273医院骨二科