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【摘要】 目的 探讨评价胆囊结石合并糖尿病经腹腔镜手术治疗及其疗效。方法 回顾分析我院43例胆囊结石合并糖尿病患者经腹腔镜胆囊切除术的治疗情况。结果 本组43例均痊愈，其中中转开腹手术3例，脐部切口延迟愈合2例，腹腔感染2例，无死亡病例。结论 重视疾病的特点及手术和麻醉对患者的影响，加强围术期的处理，注意腹腔镜胆囊切除术方法的选择和中转开腹手术的指征是手术治疗是否成功的关键。
【关键词】 胆囊结石;糖尿病;腹腔镜胆囊切除术
胆囊结石伴糖尿病患者，开腹手术风险大，术后并发症多。腹腔镜胆囊切除是外科微创手术，该方法的应用为胆囊结石合并糖尿病患者提供了新的胆囊切除的治疗手段[1]。收集我院2003年至2008年经腹腔镜胆囊切除术治疗的胆囊结石合并糖尿病患者43例，取得了较好的疗效，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共43例，女27例，男16例，年龄43～81岁，平均64岁;一般经多次超声检查多能确诊，必要时行CT、MR、胆囊造影等协助明确诊断;无症状胆囊结石患者5例，合并有冠心病13例，高血压病14例，视网膜病变4例。
1.2 糖尿病诊断标准 根据1999年WHO颁布糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，口服糖耐量试验(OGTT)2 h≥11.1 mmol/L，2 h餐后血糖<7.8 mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史者33例，症状不典型者10例，其空腹血糖范围为8.1～19.6 mmol/L，均为非胰岛素依赖性糖尿病。
1.3 血糖的围术期管理 (1)术前严格按糖尿病饮食进餐，轻者口服达美康，如效果不佳、血糖不稳定者，改用胰岛素;根据血糖监测结果，调整治疗方案，使血糖控制在6.1～9.0 mmol/L的理想范围。(2)术中给予生理盐水滴注，同时监测血糖决定是否静滴胰岛素及其用量。(3)术后用生理盐水和极化液2～3天，糖与胰岛素比例为4～6 g∶1 u，并根据血糖调整胰岛素用量，鼓励患者尽早进食。
1.4 手术方法 针对糖尿病患者容易并发感染且一旦感染又难以控制的特点，除术前预防性常规使用抗生素之外，还要求术中手术操作要精细，尽量避免胆囊分破，若不慎将胆囊分破，则需用盐水反复冲洗，并于胆囊床放置橡皮管引流。对于腹壁切口，采取皮下各层全层间断缝合1～2针，皮肤对合后一般不须缝合，用创可贴黏贴即可。
2 结果
本组术后住院时间为5～18天(平均7天)。中转开腹3例，脐部切口延迟愈合2例，经换药数日后痊愈。腹腔感染2例，均为术中胆囊分破患者，常规放置了胆囊床引流管，经引流、降血糖、抗生素控制感染等治疗，患者痊愈，本组无死亡病例。
3 讨论
3.1 疾病的特点 随着我国人均年龄的增高，胆囊结石合并糖尿病患者有逐年增加的趋势，且具有如下特点：(1)胆囊结石合并糖尿病患者多见于老年人，全身抵抗力差，因此容易并发感染，且难以控制;(2)肥胖超体重者多;(3)合并心血管、神经系统并发症多;(4)合并结石性胆囊炎较重，Calot三角局部脂肪堆积者多;(5)术后切口愈合时间长。
3.2 手术和麻醉的影响 由于胆囊结石合并糖尿病患者有上述特点，在手术和麻醉等应激因素的刺激下，会促使ACTH、肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、生长激素和胰高血糖素的分泌增加，对胰岛素产生拮抗作用，患者在术中和术后葡萄糖利用明显下降，而糖尿病患者本来就存在胰岛素分泌相对或绝对不足，因此使糖尿病病情加重，心、脑等重要脏器损害更加明显，血管舒缩调节功能下降，免疫功能下降，组织愈合能力下降，容易并发感染组织愈合不良。所以要进行充分的围术期处理、精细和详尽的手术操作，从而降低术后切口愈合不良及感染等并发症的发生率。
3.3 手术方法的选择 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间短、痛苦轻、术后禁食时间短，对患者生理和代谢的干扰较开腹胆囊切除轻，机体负氮平衡及肝急性反应蛋白的变化小;对机体的免疫系统无影响，术后感染机会明显减少，术中对胰岛素分泌的抑制明显低于剖腹手术，而且胰岛素分泌水平恢复也较快。所以，腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗胆囊结石合并糖尿病患者的首选方法。
3.4 手术并发症的预防 本组出现脐部切口延迟愈合2例，经换药数日后痊愈。出现腹腔感染2例，均为术中胆囊分破患者，常规放置了胆囊床引流管，经引流、降血糖、抗生素控制感染等治疗，患者痊愈。
糖尿病患者易发生代谢紊乱，组织细胞愈合能力差，机体多种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应都被抑制，从而使患者易感染，切口愈合延迟。因此，控制血糖对预防感染，维持宿主抵抗力，增强组组织愈合是十分重要的。
对于胆囊炎症明显，分离过多或胆囊分破的患者，于胆囊床应常规放置引流管，这对预防和控制腹腔感染非常重要。
胆囊三角解剖不清，在无法辨清胆囊管与胆总管关系时，应及时中转开腹行胆囊切除术，防止胆管损伤，本组病例无胆管损伤。
【参考文献】
1 于健春.血糖控制在术后病人应用的循证评价.中国实用外科杂志，2008，28(3)：947-950.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：410119 湖南，长沙融城医院(原中国水电八局中心医院)