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【摘要】 目的 总结急性外伤性颅内血肿合并脑疝的救治经验，探讨降低死亡率及致残率的切实可行方法。方法 回顾性分析利川市人民医院2000年1月至2008年6月救治的168例急性外伤性颅内血肿合并脑疝患者的临床资料。结果 168例患者均行手术治疗，其中硬膜下血肿56例，硬膜外血肿90例，混合性颅内血肿22例。血肿量在40～160 ml。按GOS标准恢复良好96例，中度残废12例，重残废8例，无植物生存，死亡52例。恢复良好率57.1%，残疾率11.9%，死亡率31.0%。结论 急性外伤性颅内血肿合并脑疝患者发病后应及早去骨瓣减压加颅内血肿清除，同时控制脑水肿，防止肺部感染及多器官功能衰竭，降低死亡率，提高生存率。
【关键词】 急性颅内血肿;脑疝;治疗体会
外伤性颅内血肿是头部外伤后常见的病理表现，脑疝是外伤性颅内血肿最严重的并发症，如不及时治疗大多预后较差。利川市人民医院2000年1月至2008年6月共收治急性外伤性颅内血肿合并脑疝168例，现就其治疗效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组168例，男106例，女62例;年龄6～78岁，平均42.5岁，男女比1.71∶1。受伤原因：车祸伤115例(68.5%)，坠落伤22例(13.1%)，跌伤6例(3.6%)，打击伤25例(14.8%)。伤后就诊时间30 min～12 h，<1 h 88例，1～3 h 25例，3～6 h 36例，>6 h 19例。GCS评分3～5分79例，6～8分89例。双侧瞳孔散大74例，单侧瞳孔散大94例。CT示硬膜下血肿56例，其中双侧硬膜下血肿8例，硬膜外血肿90例，混合性颅内血肿22例;合并脑挫裂伤62例，其中重度脑挫裂伤、脑水肿、轴索损伤38例，复合性损伤11例。
1.2 治疗方法 患者入院查体发现瞳孔增大，立即静脉点滴20%甘露醇250 ml，医护同行行头颅CT扫描，明确血肿部位及出血量，患者行开颅手术前准备后，立即进手术室行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，双侧硬膜下血肿则行双侧去骨瓣减压。清除血肿量在40～160 ml。复合性损伤危及生命时同时处理。术后神志未能立即清醒者常规行气管切开，并加强抗炎、止血、脱水、护胃及支持治疗，合并脑挫伤者常规使用激素3～5天。
2 结果
本组168例患者，按GOS标准恢复良好96例，中度残疾12例，重度残废8例，无植物生存，死亡52例。恢复良好率57.1%，残废率11.9%，死亡率31.0%。
3 讨论
近年来，随着人民生活水平的不断提高，交通事故的发生率也不断上升，重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%～30%上升为50%～80%[1]。虽然CT扫描为颅脑损伤的快捷、准确诊断提供了保证，为早期救治争取了时间，使颅脑损伤的病死率、伤残率有所降低，但是伤后现场急救至关重要，关系到整个抢救过程是否能够启动，患者生命是否能够延续，特别是没有专业医护人员在场的时候，有许多患者被送到医院或者医护人员赶到现场时，生命的迹象早已消失，所以要提高全民急救知识，虽然工程庞大，但应多宣传指导。现场除观察患者意识状态外，更重要的是保证其气道通畅，维持呼吸、循环功能，尽快呼救并送到医院抢救。
颅脑损伤是创伤外科中最严重的损伤之一,重型颅脑损伤病死率高达38.8%[2]。外伤性颅内血肿合并脑疝均系重型颅脑损伤，其预后与脑疝产生的速度、脑疝发生的时间、单侧或双侧脑疝、血肿清除时间早晚均有密切关系，其中及时清除血肿最关键。我院在抢救颅脑损伤患者时，强调黄金1 h，即患者入院后力争在1 h内完成头颅CT以准确判断颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿等情况，以及所有检查和术前准备，并手术去骨瓣(硬膜外血肿)或打开硬脑膜(硬膜下血肿或混合性血肿)，因颅内血肿形成并快速发生脑疝，多系动脉撕裂出血，如脑膜中动脉破裂，如不及时减压清除血肿、彻底止血，会放任颅内压进一步升高加速脑疝形成，压迫生命中枢，导致患者死亡或重度致残。本组65例在1～3 h内就诊患者尽早行颅内血肿清除，解除颅内高压，恢复良好。
对于首次扫描未发现颅内血肿或血肿量较小者，在治疗过程中如出现意识障碍或昏迷程度加深，单侧或双侧瞳孔散大，应立即再次行头颅CT扫描，以了解有无迟发性颅内血肿发生或原有血肿增大。这168例患者中发生迟发性颅内血肿并脑疝形成4例，由于发现早手术处理及时，挽救了患者生命。
要针对不同情况采用不同处理措施以挽救患者生命。对颅内血肿应尽快行开颅手术清除血肿，术中如发现脑肿胀明显则去骨瓣扩大骨窗，切开硬脑膜以缓解颅内压增高。如为对冲伤双侧额颞部血肿宜行双侧开颅清除血肿，酌情去骨瓣减压。本组有3例行双侧去骨瓣减压，患者痊愈出院。对有复合伤危及生命者，应同时治疗复合伤，本组病例中有2例合并脾破裂，开颅手术的同时行脾切除，术后恢复良好。
重度脑挫裂伤、急性脑水肿、轴索损伤等可引起严重神经功能损害和急性颅内压升高，虽经积极抢救治疗，仍不能有效控制颅内高压、减轻脑水肿、避免脑干受压、解除脑疝，因此死亡率居高不下。目前对应用激素降低脑水肿的观念存在很大分歧，但笔者认为，早期激素的应用，可以明显减轻脑水肿，让患者安全渡过脑水肿高峰期，降低死亡率。应用激素的同时注意预防应激性溃疡的发生，应激性溃疡的发生率较低，临床疗效肯定，本组病例仅为3.0%(5/168)。同时应注重控制肺部感染，保护心、肾、肝功能，维持水电解质平衡，防止多器官功能衰竭，降低死亡率。
总之，颅脑损伤是创伤外科中死亡率和致残率最高的疾病，病情急重，变化快，并发症多，治疗棘手，预后差。但只要我们急救得力，诊断快捷，治疗措施准确，治疗效果一定会逐步提高。
【参考文献】
1 Kadarieka A,Brakman REH.Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scans after brain injury.Acta Neurochir,1994,129(1-2):1.
2 朱剑勇.87例重型颅脑损伤死亡原因分析.创伤外科杂志,2006,8(4):296-297.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：445400 湖北,利川市人民医院外一科