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【摘要】 目的 探讨老年人晚期胃癌全胃切除改良袢式代胃术式的临床应用效果。方法 总结分析了24例老年人晚期胃癌全胃切除改良袢式代胃术患者术中手术操作要点，术后并发症情况。结果 出现吻合口瘘1例;出现术后烧心症状4例，与同期进行的23例Roux-en-Y重建术患者比较，出现吻合口瘘3例;出现术后烧心症状3例，两者比较，分别P<0.05，P>0.05。结论 老年人晚期胃癌全胃切除，改良袢式代胃术式是一种安全可靠，效果满意的手术方式。
【关键词】 胃肿瘤;全胃切除术;消化道重建术
全胃切除是治疗胃恶性肿瘤最主要的方法之一。老年晚期胃癌患者，由于器官老化各种并发症增多，手术危险性明显增多，有时为缓解晚期胃癌患者的梗阻、出血、疼痛等症状，减轻瘤负荷，提高患者的生活质量不得不采取姑息性全胃切除术，如何降低这些患者的手术病死率和并发症，一直是外科医师不断探索的问题。我院从2002年1月至2008年10月行胃癌姑息性全胃切除，改良袢式代胃术24例，操作简便，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共24例，男14例，女10例，年龄60～86岁，平均70.3岁。病理：管状腺癌7例，浸润性低分化腺癌8例，未分化癌3例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌3例，非霍奇金淋巴瘤1例。分期:Ⅲ期T2～3N2M0 9例，Ⅳ期 T4N2M0 15例。同期行Roux-en-Y重建术患者23例为对照组。
1.2 手术方式 本组24例均经腹手术，全胃切除术后上提Treitz韧带下50 cm处空肠与食管行端侧吻合，于此吻合口下方40 cm处行空肠-空肠侧侧吻合(Braun吻合)，再用7号丝线结扎阻断距食管-空肠吻合口约3～5 cm处空肠输入段，结扎线的松紧度要适当，可容一血管钳即可。结扎线的两端用1
号丝线浆肌层间断缝合4～5针(图1)。
图1 改良袢式代胃术示意图
2 结果
本组24例，1例术后第7天死于心肺功能衰竭，1例出现吻合口瘘，治疗后好转。无吻合口狭窄、出血等严重手术并发症，平均手术时间3 h4 min，平均住院14.8天，术后出现烧心症状4例，腹胀4例，食欲不振9例。随访：6个月内死亡3例，1年内死亡8例，2年内死亡6例，有7例仍在随访中，最长2例生存已超过2年。
对照组23例患者中，出现吻合口瘘3例，治疗后好转;术后出现烧心症状3例;平均手术时间为3 h 26 min，平均住院时间为15.3天。随访1、2年生存率两组差异无统计学意义，见表1。表1 试验组和对照组相关资料比较
3 讨论
近三十年来，随着胃癌生物学特性的深入研究，为胃癌的手术方式和个体化治疗提供大量的依据，为遵循“充分切除原发病灶，彻底清除胃周淋巴结，完全消灭腹腔内游离癌细胞”的根治原则，以及对应用介入治疗、新辅助化疗后缓解的Ⅲb、Ⅳ期胃癌，全胃切除术术式的选择愈趋广泛，但全胃切除术毕竟费时复杂，且患者的全身状况又多欠佳，容易出现多项并发症，为此，全胃切除术消化道的重建术式不断改良。
长期以来，人们对姑息性全胃切除存在争议，但姑息性全胃切除是可行且有效的，原因有以下几点：(1)胃近端癌占胃癌的比例上升，全胃切除的需求增加;(2)全胃切除的手术病死率及并发症发生率明显下降;(3)姑息性全胃切除能缓解晚期肿瘤患者的症状，提高生存质量，为术后化疗、免疫等综合治疗创造有利的条件;(4)姑息性全胃切除能提高生存率。尤其是老年患者以肠型胃癌居多，预后较好。
至今外科手术仍是公认的治疗胃癌的最主要的方法，第一例Roux-Y式全胃切除术于1908年完成，至今全胃切除，消化道重建术术式不下数十种[1]。过去由于全胃切除术的高病死率和高并发症，特别是老年人，由于器官老化各种并发症增多，手术危险性明显增多，使许多外科医师对老年人胃癌特别是其中有些中晚期胃癌患者有所顾虑改用远端或近端胃切除术甚至放弃手术治疗。近二三十年来，随着抗生素的发展，外科技术的改进和吻合器的使用，使全胃切除术的手术病死率和并发症降至胃部分切除术水平，为胃癌的全胃切除奠定了基础。
姑息性全胃切除术能缓解晚期胃癌患者的梗阻、出血、疼痛等症状、减轻瘤负荷、提高患者的生活质量，由于老年人器官老化，许多患者伴有心血管系统或呼吸系统功能不全，而且胃癌患者由于癌肿消耗、出血、梗阻和进食减少，这类患者往往存在贫血、低蛋白血症等症状。全身营养状态较差，如何选择一种对老年晚期患者影响小，手术安全，并发症少的术式一直是外科医师亟待解决的问题。笔者认为在老年患者姑息性全胃切除术中选用改良袢式空肠代胃术，其优点有：(1)不需切断空肠肠管，保持其原有的连续性，使食管-空肠吻合口有良好的血液供应，减少吻合口漏的发生[2]。本组老年患者，仅出现1例吻合口漏，与同期进行的23例Roux-en-Y重建术患者术后出现吻合口瘘3例比较，P<0.05，差异有统计学意义，疗效满意。(2)仅有两个吻合口，手术操作简单，如果应用管状消化道吻合口吻合，明显缩短手术时间。本组患者手术时间与同期进行Roux-en-Y重建术患者比较，P<0.05，差异有统计学意义。(3)本术式由于在食管-袢式空肠-空肠间Braun’s侧侧吻合的基础上用7号丝线结扎阻断代胃空肠的升支，对防止反流性食管炎效果较好，本组患者术后仅出现反流性食管炎4例，占16.67%，与本科同期进行的23例Roux-en-Y重建术患者术后出现反流性食管炎3例，占13.04%比较，P>0.05，差异无统计学意义[3]。两组间第10日测定的PNI指数差异无统计学意义。
本组患者1例于手术后第7天死于心肺功能衰竭，无手术死亡，因此我们认为，对于老年人晚期胃癌姑息性全胃切除，改良袢式代胃术是一种安全、可靠、效果满意的手术方式。
【参考文献】
1 屈翔，王宇.全胃切除术后不同代胃术式的比较.中华胃肠杂志，2001，4(1):15-17.
2 王家昌，王殿昌，郭建生.一种新型连续性空肠间置代胃术式.中国肿瘤临床，1994，9(21):645.
3 潘江华，童晓春，黄关立.改良袢式代胃术在老年人胃癌全胃切除术中的应用.中国中西医结合外科杂志，2006，2(12)：38.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：325000 浙江，温州医学院温州市第三临床学院(温州市第三人民医院)普外科