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【摘要】 皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法，其中刀切法是皮肤科活检的基本方法。但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区。本研究针对刀切法的操作要点及注意事项做一详细阐述，并提出看法。
【关键词】 皮肤活检;刀切法;临床应用
皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，其主要作用是对皮肤科一切诊断不明的，具有一定特异性组织病理学改变的皮肤病进行诊断，它是皮肤科医师必须掌握的基本技术之一。常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法。其中刀切法是皮肤科活检的基本方法，可以取较大较深组织及取到较完整的组织块，但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区，所切组织块常不能满足病理需要，直接影响医师对疾病的诊断，现将皮肤活检刀切法的操作要点及注意事项叙述如下。
1 部位的选择病变的选取
对病理诊断有重要意义，一般而言肿瘤性损害、肉芽肿病变、疣性病变等应选择充分发育的损害，因为早期损害的病变常为非特异性的，而晚期病变大多处于恢复期或变性、坏死阶段;疱疹性病变则应选取以水疱为特征的早期损害，最好在发疹24～48 h内取材，否则发生继发性改变，增加病理诊断困难;病变位于皮下组织的应切取到皮下组织[1]。术前必须熟悉手术部位的解剖结构，准确操作，减少创伤，选择切口部位时必须遵循如下几项。
1.1 切口方向与皮纹一致 1861年发现的Langer’s线，即皮肤裂线，是一种与生俱来的、肉眼不可见的皮肤内张力线。经显微镜观察证实，皮肤裂线排列的方向依赖于皮肤真皮内纤维的排列方向[2]，因此，多年来一直成为切口线的标志。但1977年Ksander等研究表明，真皮胶原纤维的排列方向与Langer’s线并不完全一致。故顺皮纹、褶皱线和关节屈褶线走向，是切口设计走向选择的重要依据和设计原则。沿皮纹做切口，与皮肤弹力纤维平行，可使缝合时组织张力小，创口愈合后瘢痕不明显;若与皮纹垂直做切口，会因过多弹力纤维被切断而使缝合时张力增大，愈合后瘢痕变宽。在皮肤松软部位，一时不能辨认皮纹方向时，术者可用拇、食指在皮面不同方向捏起皮肤，如皮面上出现平行的细纹时，则可按此方向切开。
1.2 梭形切口 皮肤活检术常采用梭形切口切取病变组织，因为梭形切口可以避免边缘发生重叠或呈锯齿状，并且避免在顶点产生交叉。
1.3 病变组织和正常组织共有 切取的组织标本最好稍带小部分边缘正常组织，以便与病变组织对照。
1.4 避开四肢关节 如病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时，切口方向应避免与长轴平行，否则愈合后就会产生直线形挛缩性瘢痕。因此，在这些部位做切口时，应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口，或采用“Z、L、S”等形状的切口。
1.5 非暴露部位 切口尽可能选在头发、衣服能够遮蔽的部位，这样可以不影响外在美观，减小患者的心理压力。在设计切口时，除遵循上述原则外，还应注意神经、大血管的走向与切口的关系，使切口与神经、大血管的走向平行。为了避免术中对切取部位牵拉导致切口偏移，术前最好用龙胆紫标定切取范围。
2 麻醉的方式
常用的麻醉方式有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四种。
2.1 皮肤活检术中最常用的是局部浸润麻醉 施行局部浸润麻醉应注意以下几点[3]：(1)注意药物浓度，常用药物为1.0%～2.0%利多卡因溶液，成人一次总量不超过0.4 g。如用量较大，可能超过一次限量时，要降低药液浓度。(2)注入组织内的药液要有一定容积，使在组织内形成张力，以便借水压力作用能与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。(3)针尖斜面朝向表皮，由正常组织向病变组织、沿切口方向进针或由近心端向远心端进针，范围大于拟切口边缘1 cm，从而更好地阻断神经传导。(4)间断进针，回抽无血液后再推药，以免误注入血管内。为减少麻醉药中毒反应、延长麻醉时间和减少术区出血，注射前可于局麻药中加入少量肾上腺素，通常每10 ml麻醉药中，加入0.1%肾上腺素1滴，或100 ml麻醉药中加入0.1%肾上腺素0.1～0.5 ml。若加入肾上腺素过多，则可能导致局部组织缺血、坏死及全身毒副作用。局部麻醉药中加血管收缩剂的优点有：(1)术中减少出血;(2)减慢局部麻醉药的吸收，减少药物用量;(3)延长麻醉时间至3倍左右;(4)减少麻药对心血管系统和中枢神经系统的毒性作用;(5)尤其适用于头面等血管丰富、易出血的部位。缺点有：(1)术后有继发出血倾向和术后渗血;(2)干扰心血管系统，在老年和易感个体，可产生毒性症状[4]。因此高血压及心脏病患者慎用。
3 刀片的选择
皮肤活检所切组织块一般不大，但要求精确度高，因此术中常用的刀片多为15号圆刃刀片和11号尖刃刀片。但两种刀片在实际操作效果方面有所不同。
3.1 圆刃刀片 优点是切割力强，省力;缺点是运行位置不确切，易误伤及其他组织。因此较适用于：(1)皮肤松弛易皱褶部位，如腋窝、阴囊等处;(2)需完整切取水疱的部位，如天疱疮的活检，因为尼氏征是阳性，所以用尖刀切取时易致水疱疱壁撕脱;(3)弹性差的皮肤，如老年人的皮肤。
3.2 尖刃刀片 优点是运行位置确切，切割点明确;缺点是切割力不强，费力，不易控制运行方向。因此较适用于：(1)要求精确度比较高的部位，如龟头、血管附近等;(2)皮肤弹性好的部位，如躯干、四肢、头皮等;(3)皮肤组织脆弱部位，如肿瘤、肉芽肿等。
4 组织块分离
组织块分离是皮肤活检手术中的主要步骤。分离组织块时，应遵循由简到繁、由易到难、由近及远、由浅入深、由周围到中央的原则[5]。同时要求：刀法准确，切口整齐，完整分离，避免伤及其他组织。用刀或剪直接将组织切开或剪开，对组织损伤较小，须在直视下进行。注意每操作一步都要想一下被分离的组织下面及其周围有何重要组织和器官，以防止重要器官、血管、神经的损伤。为了更好地完整分离组织块，还需注意以下几点。
4.1 垂直进刀，深及皮下层 切开皮肤时，先将刀尖垂直刺入真皮下或浅筋膜层，然后变刀柄与皮肤的角度为45°～60°运行，沿切口线切开。刀刃与皮肤垂直，至皮肤切口末端时，再将手术刀逐渐回复到90°位，使切口的起点和止点都保持在同一层次。切口时最好一刀完成，尽量不要在切口上来回用刀切割，使组织形成多条刀口，加重组织损伤[6]。
4.2 先左后右，从上到下 先切开皮损左侧缘，有利于左手压迫止血。运刀时应从上到下，有利于观察手术视野。
4.3 先从近端或正常端分离 分离组织块时宜从近端分离，视野清晰;当遇到病变组织时，宜从正常端分离，因为病变组织一般脆性大，易与正常组织脱离、碎裂。
4.4 基底部契形分离 分离基底部时刀片斜45°，楔形分离，被切除组织及切除后创面是上宽下窄的楔形，横断面呈“V”形，这样在组织块中央可以附带较深的组织，避免病变组织较深而被漏切。但在头皮毛发活检时，应水平分离基底部，横断面呈方形或长方形。活检组织应绝对保持完整，避免任何挤压，特别注意避免镊齿挤压。分离动作要稳、准、轻，切忌粗暴分离或剥离。
5 缝合
常用的缝合方法是间断全层缝合，松弛部位可用间断垂直褥式或水平褥式缝合。缝合原则：方法正确、分层对合、距离适当、张力适宜。需注意以下几点：(1)组织对合紧密，不留死腔，以免因积血、积液导致切口延迟愈合，甚至诱发感染;切口整体对位要准确，一般采用1/2平分法。(2)缝合时两侧皮缘的边距、针距应均匀一致，使切口缝合平整，否则会影响愈合效果。两侧皮缘长度不等或切口两端角度过大时，易形成多余皮肤的隆起，俗称“猫耳”，可适当切除或延长切口线。(3)皮肤松弛度决定边距、针距以及缝合时的力度，如果松弛部位的边距过大或缝合力度过大，就会出现两侧皮缘重叠，不利于于愈合。因此，做到皮缘以准确平整相对为度，不宜缝合过密、过紧，造成组织挤压。(4)皮肤全层缝合时，进针应与皮面垂直，伤口两侧进针深度一致，皮面部分缝线与创缘的距离应略窄于皮下部距离，打结后切口皮缘呈轻度隆起。Grabb认为，切口皮缘的轻度外翻缝合会随时间的推移产生平坦的伤口瘢痕[4]。缝合完毕后用纱布卷滚动挤压以排出积血。本研究分别从皮肤活检刀切法的主要步骤进行了临床应用的探讨。总的来说，刀切法操作过程虽较繁琐，但不受病变组织的限制，因此临床上应用最广泛。随着社会的发展，人们在同意皮肤活检明确诊断的同时，对美容的要求越来越高。因此，作为一线临床医生，在临床实践过程中，通过加强练习，提高皮肤活检的水平，为皮肤病的诊断提供可靠的组织病理学依据，更好地服务于临床。
【参考文献】
1 郑荃.美容皮肤外科学.北京:人民军医出版社,2004，47-48.
2 戴耕武,潘宁.皮肤外科学.北京:科学出版社,2006，34.
3 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社,2000，99-107.
4 艾玉峰,柳大烈.美容外科学.北京:科学出版社,1999，25-72.
5 张福奎.皮肤美容整形手术图解.北京:人民卫生出版社,2008，619.
6 杨志明.修复重建外科总论.上海:第二军医大学出版社,2005，10.