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【摘要】 目的 探讨急性阑尾炎误诊的原因。方法 回顾分析2007年5月至2009年10月收治误诊为急性阑尾炎12例的临床资料。结果 2例为十二指肠球部溃疡穿孔;2例为回肠坏死性憩室炎;2例为盲肠癌;1例为盲肠炎性肉芽肿;1例为急性重症型胰腺炎;1例为肾周感染;1例为睾丸扭转;1例为黄体破裂;1例为肠系膜淋巴结炎。结论 认真询问病史、系统体检、综合分析完善的辅助检查结果可以减少急性阑尾炎误诊。
【关键词】 急性阑尾炎;误诊;病史;体检;辅助检查
急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，文献报道误诊率为4.5%～5.6%[1]。我院2007年5月至2009年10月共有12例右下腹痛误诊为阑尾炎的病例。本文回顾分析12例患者的误诊原因，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共12例，男7例，女5例;年龄6～62岁;发病至就诊时间10 h～4天，其中发病至入院时间超过72 h有1例。
1.2 临床症状和体征 12例中均有右下腹痛，均有腹肌紧张和压痛，肠鸣音减弱或消失，部分病人有不同程度发热，37.4 ℃～38.5 ℃，其中4例有转移性右下腹痛，3例有呕吐，7例有反跳痛。
1.3 实验室检查及立式腹平片检查 12例血常规白细胞(10.5～18.2)×109/L，中性0.76～0.90;尿常规正常;4例行立式腹平片检查，膈下未见游离气体;7例右下腹穿刺抽出脓性液体。
1.4 手术治疗情况及病理 本组12例病人均行手术治疗，术中或术后证实2例为十二指肠球部溃疡穿孔，2例为回肠坏死性憩室炎(距回盲部约20 cm)，1例为急性重症型胰腺炎，1例为肾周感染，1例为盲肠炎性肉芽肿，以上7例有腹腔炎性渗液100～600 ml不等。2例溃疡穿孔病人均行穿孔修补，1例为肾周感染均行腹腔冲洗加引流：由于有1例溃疡穿孔与1例肾周感染采用的是麦氏切口，开腹探查后改经右腹直肌切口。2例坏死性憩室炎，基底较窄，均行憩室切除术。术后病理为回肠坏死性憩室炎。3例术中发现盲肠部明显肿块，术中冰冻及穿刺细胞学检查，2例确诊为腺癌，改经右腹直肌切口行右半结肠癌根治术，术后病理证实为腺癌;1例确诊为炎性肉芽肿，予以腹腔引流、抗感染治疗治愈出院。1例为睾丸扭转，急诊手术发现右侧睾丸已坏疽，予以切除。1例为急性重症型胰腺炎，转上级医院予以机械通气、抗炎等抢救，治疗无效死亡。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 病史询问不详细 由于首诊医师未仔细询问病史，遗漏了有重要价值的病史，轻率做出诊断，2例球部溃疡病人有反酸、喛气及餐前痛病史，2例盲肠癌病人有大便习惯改变及大便性状改变史，1例肾周感染病人有腰部胀痛病史，1例肠系膜淋巴结炎近期有上呼吸道感染病史，1例睾丸扭转病人有右侧阴囊及腹股沟区疼痛未采集到，从而造成误诊。
2.1.2 体格检查不全面 由于首诊医师及手术医师未细致全面的体格检查，未获得重要的阳性体征，2例十二指肠球部溃疡穿孔患者都有不同程度的右上腹压痛、反跳痛，肝浊音界改变，1例肾周感染有腰部叩痛，1例急性重症型胰腺炎有左上腹压痛、反跳痛，1例睾丸扭转有右侧睾丸肿胀、触压痛、牵拉实验阳性，1例肠系膜淋巴结炎在改变体位后压痛位置改变均未获得，引起误诊。
2.1.3 辅助检查不完善 所有病例均缺乏钡剂灌肠透视支持，1例急性重症型胰腺炎亦未进行血尿淀粉酶、胰腺超声、CT检查，2例盲肠癌亦未行肿瘤相关生化检查、肠镜，从而盲目主观诊断。
2.1.4 过分依赖辅助检查 2例十二指肠球部溃疡穿孔均未见膈下游离气体，1例急性重症型胰腺炎腹部彩超未见异常，没有注意辅助检查的假阴性可能，以致误诊。
2.2 误诊预防 (1)在询问转移性右下腹痛的病史时，应明确右下腹痛是转移性的，不是扩大，亦不是腹内其他病灶所致腹痛向右下腹扩散，而是原发部位的疼痛消失;阑尾梗阻发展到感染成立，需要一定的时间，腹痛转移的时间长可达1～2天，短的亦不能少于2 h。(2)阑尾炎发病早期，临床表现不明显，阑尾区的压痛是诊断的关键[2]，对于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除阑尾炎的患者，不要急于手术，可观察一段时间，因为急性阑尾炎患者在6 h内和6～24 h内进行手术切除治疗，其阑尾发生穿孔的几率没有实质性差别[3]。(3)细致、系统的体检，实验室检查，诊断性腹腔穿刺抽液检查和超声等完善的辅助检查对诊断有一定的帮助。有一部分病例临床症状及体征不典型，或阑尾位置变异，诊断时应与一些非外科急腹症和其他脏器病变所致引起的腹痛加以鉴别。对可疑的急性阑尾炎患者进行CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%[4]。随着腹腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜或后穹隆镜检查诊断阑尾炎，确诊后才行阑尾切除术。(4)手术切口选择应慎重，通过询问病史、体检等检查，有不支持阑尾炎诊断的，或可疑病例，应选择经腹直肌探查切口，更利于术中变化。(5)术后严密观察患者病情变化，做到积极有效地处理。
【参考文献】
1 董雨亭，段志泉.腹部外科诊疗借鉴.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989，141-143.
2 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005，604.
3 Yardeni D，Hirschi RB，Drongowski RA，et al.Delayed versus imme.diate surgery in acute appendicit is：do we need to operate during the night.J Pediatr Surg，2004，39(3)：464.
4 Rao PM，Rhea JT，Novelline RA，et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis：prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology，1997，202(1)：139-144.