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【关键词】 碎石术;输尿管结石
输尿管结石历来是体外碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)中的难点，而输尿管中段结石更是难中之难。自1998年10月至2009年10月，我碎石中心连续无选择收治了386例输尿管中段结石患者，一次性治愈295例，二次治疗后治愈78例，尚有13例经三次治疗后治愈，收到满意疗效，减少了患者痛苦及经济负担。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗总数386例，男248例，女138例，男女比1.8∶1，10～19岁40例，20～29岁242例，30～39岁为76例，50岁以上为28例，以青壮年男性居多。结石大小0.5～2.0 cm，平均1.2 cm，其中阳性结石379例，阴性结石为7例。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备 (1)所有患者均给腹部X线平片及静脉肾盂造影检查。(2)术前做血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血四项、心电图检查。(3)术前夜，叮嘱清淡饮食，少食产气食物;番泻叶泡水服用。(4)术前口服硫酸镁或甘露醇，用以排除肠道气体，并辅以温水清洁灌肠，可使超声容易显出结石。
1.2.2 侧面划线定位法 患者平卧，在脐侧2～3 cm找到压痛点，以超声探头中线对准压痛点纵切，寻找髂动脉与输尿管中断交叉处，可见到搏动的髂动脉及呈强光团的结石，以此点为起点，以签字笔横切面方向在腹部划一直线延长至患者侧面，因患者碎石术时俯卧位，嵌顿在输尿管中段的结石被压在身下，以超声探头中心点直接与划线重合定位，去寻找输尿管中段搏动的结石及结石近端输尿管扩张，这样就很容易找到输尿管中段的结石。
1.2.3 方法 全部患者均用北京索迪9600D型体外碎石机，电压10.5～11 kV，压力由小到大，冲击次数2 000～2 500次，嘱患者放松——精神放松、肌肉放松，默数冲击次数，慢慢进入催眠状态。密切观察患者状态，有少数患者有迷走神经反应性症状，表现为恶心、呕吐、冷汗等，发现此情况时，暂停冲击，肌注阿托品0.5 mg可以缓解。缓解后可继续行体外碎石术。
1.3 手术中判定疗效四个指标 (1)结石形状变化;体积变大。(2)结石边缘变模糊不清。(3)结石呈云雾状。(4)结石近端扩张的输尿管变细，如这四个指标达到证明输尿管结石疗效好。
1.4 术后辅助治疗 (1)输液，主要以扩管、消炎、止血、排石药，以利排石。(2)肌注黄体酮，以增强输尿管节律性扩张及收缩，对中段结石的排石，疗效较好。(3)用推按运动仪(北京宏波医疗器械厂产)，以双推柄压、按、推顺着输尿管走行方向，由上向下运行。(4)嘱患者多饮水，多运动，以促进排石。
1.5 术后复查 术后第3天，复查超声，主要有三点：(1)患侧肾内积液是否消失，消失了说明输尿管畅通了。(2)输尿管中段结石是否存在。(3)腹部压痛点是否消失，若嵌顿的结石排出，痛点就消失了。
碎石后1周复查超声，如需第二次碎石可实施，时间长些，可使碎渣排出机会多些。
1.6 结果 见表1。ESWL疗效评定标准：(1)显效：结石完全排空。(2)有效：结石未完全排空，残石大于3 mm。(3)无效：经三次碎石，结石变化不大。表1 治疗结果
2 讨论
(1)ESWL对输尿管中段结石的治疗，是安全、有效、无痛苦的治疗方法。基本取代手术取石及经皮顺行性输尿管镜取石术，减少患者的痛苦和经济负担，是一项值得推广的治疗方法。(2)黄体酮在输尿管中段结石ESWL术后的排石，起到很重要的作用。(3)输尿管中段结石，是急腹症之一，如延误治疗，长期梗阻、肾积液后，可造成肾功能受损，压迫肾皮质变薄、肾单位锐减，有报道[1]石街完全梗阻3周，肾功能恢复可能受到影响，6周后甚至完全丧失功能，如再并发感染，对肾脏危害更为严重。(4)与急性阑尾炎鉴别：无肾结石、血尿病史、有转移性右下腹剧痛、血象高、压痛点，在髂前上棘与脐连线外1/3处，稍靠外。超声检查：肾无结石、无肾积水，这是主要鉴别点。右侧输尿管中段结石：有肾结石、血尿病史、一般血象不高、并发感染时血象高、压痛点离脐近，超声检查：肾结石、肾积水明显。(5)云南喀斯特地貌多见，地下水矿物质含量较高(尤其是碳酸钙、硅酸钙、磷酸钙含量高)，红土呈酸性，属结石病高发区。偏远山区的患者被结石所累，泌尿系统结石患者占门诊量的18%，有许多结石病得不到及时治疗，我国还应该加大对云贵高原及西部地区ESWL技术的投入力度和密度。(6)经第三次碎石输尿管中段结石成功的都是1.5～2.0 cm的较大结石，在做适应证筛选上要注意，建议1.6～2.0 cm较大的输尿管中段结石可推荐做气压弹道治疗。(7)WESL术前准备及术中操作、术后护理是细致而繁杂的程序，要认真去操作。(8)如并发肾结石的患者，应及时安排肾内结石的ESWL，否则，稍大的结石排出时，还易嵌顿在输尿管中段，使病情复杂。
【参考文献】
1 孙启山，张德元.上尿路结石治疗后住院原因分析.中国医师进修杂志，2004，27(24)：13.