输尿管镜分期治疗重度输尿管狭窄

【摘要】  目的 探讨输尿管镜分期治疗重度输尿管狭窄的临床疗效。方法 采用输尿管镜直视下置输尿管导管5～7天后再次输尿管镜下治疗重度输尿管狭窄15例。结果 15例均成功置管扩张和留置双J管，拔管6个月后复查，肾盂积水和输尿管扩张消失或缓解。结论 输尿管镜分期治疗即经尿道输尿管镜下放置输尿管导管5～7天后再次输尿管镜下治疗重度输尿管狭窄，可有效缓解肾盂积水所致肾功能损害及腰痛，减少手术并发症，是一种可行的微创治疗方法。

【关键词】  输尿管镜;分期治疗;输尿管导管;输尿管狭窄

输尿管狭窄为临床常见疾病，常由先天性因素、炎症、术后瘢痕等原因所致，以往常需开放手术治疗，现随着输尿管镜技术发展，大部分输尿管狭窄可采用输尿管镜下硬性扩张及输尿管镜下电切、冷刀切开、球囊扩张及钬激光切开等方法解除梗阻，但对于重度输尿管狭窄一期直接切开或硬性扩张易出现部分并发症，是泌尿外科较为棘手的问题。2006年10月-2009年4月，笔者采用输尿管镜分期治疗，即经尿道输尿管镜直视下放置输尿管导管，5～7天后再次输尿管镜下治疗重度输尿管狭窄15例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组15例，男12例，女3例;年龄21～65岁，平均46岁;输尿管上段狭窄3例，中段狭窄4例，下段狭窄8例;右侧10例，左侧5例;狭窄段长度约0.5～2.5cm，平均1.5 cm。7例合并有输尿管结石，有开放手术史3例。均有不同程度腰部疼痛。本组15例术前均经泌尿系B超、静脉肾盂造影、MRU等检查诊断为输尿管狭窄，均存在不同程度的肾盂积水和输尿管扩张。

　　1.2 治疗方法 采用连续硬外麻醉，截石位，经尿道插入输尿管镜进入膀胱，沿输尿管口置入安全导丝，至输尿管狭窄处，见输尿管重度狭窄，约容纳直径约F 3～4输尿管导管，直接入镜困难，予直视下置入F 3～4输尿管导管，见输尿管导管远心端有尿液引出，确认未置入假道，使梗阻段以上尿液得到充分引流，退镜并停留尿管，固定输尿管导管，予抗炎对症治疗，5～7天后再次入输尿管镜，见狭窄段直径较前明显增大，约容纳F 5～7输尿管导管，13例直接予输尿管镜硬性扩张狭窄段，2例予结合钬激光切开狭窄段全长，深度达输尿管周围脂肪，合并输尿管结石7例，4例予钬激光处理结石，3例结石较小，直接镜下取石。

　　2 结果

　　15例均成功扩张并放置F7双J管，未出现明显出血、黏膜撕脱及输尿管穿孔。第二次手术后平均住院4天，术后有轻度血尿，无泌尿系统感染、尿瘘。输尿管壁平滑肌的再生需要约6周[1]，本组患者术后平均留置双J管6～8周，15例均获得随访，平均随访时间(6～25)14个月。15例临床症状均缓解，B超复查肾积水消失或减少。

　　3 讨论

　　输尿管狭窄常由先天性、炎症、手术创伤等原因引起，造成尿路梗阻，部分合并有输尿管结石，导致肾积水、肾盂内压力增高、并发感染等，使肾功能受损。解除梗阻是治疗的关键，以往采用开放性手术，现随着腔内泌尿外科技术和设备的发展，大部分可采用输尿管镜下硬性扩张及输尿管镜下电切、冷刀切开、球囊扩张及钬激光切开等方法解除梗阻，但一期直接切开或硬性扩张，对于重度输尿管狭窄者，容易出现部分并发症。

　　传统开放性手术修复狭窄可能会导致手术粘连、瘢痕等，术后恢复慢且狭窄复发可能性大，而其他腔内治疗输尿管狭窄也具有一定的并发症[2]。输尿管狭窄梗阻段以上多合并有感染，致输尿管充血水肿，使输尿管腔更加狭窄，输尿管脆性增加，易出血，若强行一期输尿管镜下硬性扩张较难成功，易出现输尿管穿孔、假道形成，黏膜撕脱[3]等，炎症水肿明显，予冷刀切开出血多，视野模糊不便操作，手术操作风险较大，电切切割精度不高，易损伤输尿管及正常组织[4]。钬激光切开虽然视野清，但输尿管炎症水肿期，难以估计狭窄段长度，易损伤正常输尿管组织。

　　笔者采用输尿管镜分期治疗重度输尿管狭窄，即经尿道输尿管镜直视下放置F 3～4输尿管导管， 5～7天后再二期经尿道输尿管镜下硬性扩张输尿管狭窄段或结合钬激光切开狭窄段，此时因梗阻段以上尿液得到充分引流，炎症水肿消退，输尿管腔有所增大，狭窄段范围明确，多能成功扩张狭窄段，减少输尿管出血，避免输尿管黏膜撕脱、穿孔或形成假道等，可有效缓解肾盂积水所致肾功能损害及腰痛，是一种能减少手术并发症，提高治疗成功率的微创手术治疗方法。手术操作时应注意一些问题，在放置输尿管导管时应注意输尿管导管远心端有尿液引出，证实已通过梗阻段，未置入假道，使梗阻段以上尿液得到充分引流，用钬激光切开狭窄段时应避免损伤周围血管，正确选择切开部位，髂血管以上宜选在后外侧，髂血管以下宜选在前内侧，切割范围应为狭窄段全长或略超过狭窄段1～2cm，深度达输尿管周围脂肪，钬激光能量在30W以上，以便达到良好的软组织切割、汽化作用。但输尿管镜分期治疗重度输尿管狭窄的缺点是要分两次手术治疗，住院时间延长。

【参考文献】
  　1 Meretyk S，Albala DM，Clayman RV，et al. Endoureterotomy for treatment of ureteral strictures.J Urol，1992，147：1502-1506.

　　2 Wolf J SJr，Elashry OM，Clayman RV.Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures.J Urol，1997,158:759-764.

　　3 赖载礼，张建崇，赖建华，等.输尿管手术时入镜困难66例临床分析.临床泌尿外科杂志，2008，23(3)：213-214.

　　4 谭一伟，张冠，刘乃波，等.输尿管镜钬激光内切开术治疗UPJ狭窄.临床泌尿外科杂志，2008，23(11)：863-864.