胆道损伤的术式探讨

【关键词】  胆道损伤;腹腔镜

自1999-2009年间我院共收治了20例胆道损伤病人，术中根据损伤的类型不同采取不同的术式。经过近十年的追踪观察，得出选择正确手术方式对病人术后顺利康复起着十分重要的作用。现报告如下。

　　1 临床资料

　　在20例胆道损伤病人中，男8例，女12例;其中年龄最大70岁，最小13岁;肝右叶胆管损伤3例，肝门部胆管损伤4例，肝总管损伤8例，胆总管损伤4例，胆总管最下端损伤1例，修补后“T”型管引流8例，直接端端吻合者4例，Rouxeny型吻合者12例(其中Ⅰ期胆道损伤Rouxeny吻合者8例，Ⅱ期胆道损伤2例，Ⅲ期胆道损伤2例)，胆总管十二指肠吻合2例。

　　2 胆道损伤的分型

　　为了手术方式的正确选择，笔者根据胆道损伤的部位不同，参照[1]BismutuCorlette分型，将胆道损伤分为五型：Ⅰ型，肝总管损伤：经胆囊电切时常发生胆囊动脉出血，用腹腔镜盲目钳夹止血，或由于将肝总管当作胆囊管钳夹横断。Ⅱ型，肝门部及左右肝管汇合部损伤：多发生在多次胆道手术时，腹腔脏器与肝总管及肝门部紧密粘连，或肝门部受周围肿瘤的浸润后多发生此处损伤。Ⅲ型，左右胆管损伤：右胆管损伤多见于胆囊萎缩，胆囊与肝脏面紧密相贴，腹腔镜强行切除。左胆管损伤常见多次胆道或腹腔手术时。Ⅳ型，副肝管损伤：常发生在肝管变异，手术过度牵拉，术中误切或误扎。Ⅴ型，胆总管最低位损伤：胃肠道手术在腹腔粘连的情况下损伤胆总管，胆总管最下段结石经十二指肠乳头切开排石，切口超过第一皱襞，引起胆管及十二指肠壁损伤。

　　3 胆道损伤的处理方法

　　根据胆道损伤的性质及部位不同，我们将五型胆道损伤采取不同的手术处理方法。(1)Ⅲ型胆管损伤，多指肝内1～2级胆管损伤，笔者采取损伤处胆管扩大成形修补，在胆总管内放置“T”型管支撑引流，术后3周即可拔除“T”型支撑管。(2)Ⅴ型胆管损伤，胆总管十二指肠端侧吻合2例，直接修补胆管及肠壁，用儿童“T”型管支撑，其下端支撑管向下通过损伤处进入十二指肠内1例。(3)Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型胆道损伤，将损伤处胆道口扩大成型，行Rouxeny型术式吻合。我们采取的是距Treitz韧带(屈氏韧带)20cm处横断空肠，近端暂用肠钳夹住，将远端空肠游离约50cm左右，用1号丝线封闭空肠残端，将空肠侧壁切开，开口比胆管损伤口稍大，再将胆管壁与空肠壁全层间断缝合，放置“T”型支撑管，距胆管空肠吻合口约40cm处，近端空肠套入远端空肠内2cm左右，1号丝线将远端空肠壁固定在近端空肠壁一周，形成一个人工乳头。暂用肠钳夹住的空肠残面在人工乳头下方10cm处行空肠与空肠端一侧吻合。经近十年临床追踪观察未发生胆道狭窄及逆行胆道感染病人。

　　4 讨论

　　随着腹腔镜的广泛应用，胆道损伤的发生率在逐年上升，主要原因是病人解剖变异、胆囊萎缩、局部解剖不佳，盲目电凝止血及钳夹横断所致[2]。胆囊床处放置橡胶引流管对术后观察胆道损伤极为有利，如发现胆道损伤应及时剖腹探查。Ⅲ、Ⅴ型损伤施行损伤部位扩大修补，“T”型管造瘘，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型采取Rouxeny型吻合，术后3～6周拔除支撑管，无1例发生再狭窄及逆行感染发生。由于“T”型管对胆道黏膜有一定的毒性刺激，在直接端端吻合的4例病人中带管6～8个月后，3例发生“T”型管下方胆道纤维化性阻塞，最后还是采取Rouxeny型吻合后康复。胆总管十二指肠吻合的2例病人易发生胆道反复逆行感染。笔者认为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型胆道损伤病人直接选择Rouxeny型吻合对预防胆道再狭窄，减少带管时间，减轻病人痛苦，使病人提前康复起着良好的作用。

【参考文献】
  　1 Bismuth H,Corlette MB.Intrahtpatic cholangio.enteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver.Surg Gynaecol Obstet，1975，140(2)：160.

　　2 杨才华.腹腔镜导致胆管损伤的原因分析及处理.中华肝胆外科,2006,3 (12)：209.