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【摘要】 目的 探讨经右胸、上腹正中两切口行食管癌切除的临床效果。方法 回顾性分析2000年3月-2009年4月经两切口行食管癌切除术切除中段食管癌150例的患者资料。结果 根治性切除率92%,无手术死亡,发生吻合口瘘1例，无其他严重并发症发生。结论 经右胸、上腹正中两切口行食管癌切除手术,视野清晰，手术根治率高，腹部并发症无明显增加，值得临床上推广应用。
【关键词】 右胸;上腹;两切口;食管癌根治率;并发症
Therapeutic experience about 150 cases with esophageal carcinoma at middle thorax received the combination of right thoracotomy and upper abdominal incision
SUN Feng-zhe,YANG Guang,ZHENG Qi. Department of Thoracic Surgery，First Hospital of Zibo City,Zibo 255200,China
Objective To explore the clinical effect of esophageal cancer resection performed by combined right thoracotomy and upper abdominal incision.Methods Retrospectively analyzed the data of 150 cases with esophageal carcinoma at middle thorax who received operation above-mentioned during the period from March,2000 to April,2009.Results The rate of radical resection was 92% with no patients died and no serious complications happened except 1 case anastomotic fistula occurred.Conclusions The method which combined right thoracotomy and upper abdominal incision to treat esophageal cancer is of clean operation scope,high radical rate，few abdominal complications and is worth of application.
[Key words] right thoracotomy;upper abdominal;two incision;esophageal cancer radical excision rate;complications
我院从2000年3月-2009年4月,以右胸后外侧及上腹正中两个切口(简称两切口)的径路行食管中段癌根治术150例,发现只要选择好合适的患者与三切口及左胸后外单切口的方法比较有一定的优越性,有手术术野暴露好、切除率高、清除胸膜淋巴结彻底、吻合可靠、并发症少等优点。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年3月-2009年4月,我院对食管中段癌采取经右胸后外切口加上腹正中切口行根治术共150例,纳入研究对象标准:上消化道钡餐造影及管镜检查显示食管病变位置为胸中段者;CT胸部示肿瘤无明显外侵及纵隔内无淋巴结转移者;腹部除外腹腔脏器及淋巴结转移者[1]。150例患者中，男116例,女34例;年龄44～77岁,平均62.5岁;2a期23例,2b期42例,3a期85例。
1.2 手术方法 气管插管全麻后,取仰卧位,上腹正中切口,按胃癌根治术要求游离胃大部,保留网膜右侧及胃右血管,结扎离断胃短血管及胃左血管。清扫胃周全部淋巴结。游离长度下达幽门,上至贲门上方食管,同时钝性或者用电刀扩大膈食管裂孔达3～4指宽,根据病人身体状况选择性空肠造瘘术，缝合腹部切口,改为左侧卧位,从右胸第5肋床后外切口进胸,游离胸段食管绝大部分,广泛切除肿瘤及清扫有关淋巴结。常规行食管胃端侧吻合术(24-26号食管吻合器),清扫区域淋巴结,贲门端闭合器封闭包埋,关胸。
2 结果
本研究中所有研究对象病理类型全部为鳞状上皮癌。淋巴结检查阳性报告胸内75例,腹腔内62例。平均切除食管长度为13.5cm。有1例糖尿病患者术后7天出现吻合口瘘，对症处理后治愈。根治性切除率92%。12例生存期1年,47例生存期2年,其他患者均存活3年以上。本研究手术过程中无死亡病例发生。
3 讨论
3.1 切口与切除率 切除食管长度:食管癌的手术入路较多,其目的都是为了彻底切除原发肿瘤及清扫引流淋巴结。单纯左胸切口对于下段食管癌效果较好，但是对于中上段的肿瘤由于主动脉弓影响显露，对于肿瘤的彻底根除和淋巴结的清扫受到影响，而三切口手术创伤大，并发症也较多。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移,合理的切口可彻底根治原发肿瘤,彻底清扫引流淋巴结,确保手术安全及减少手术并发症[2]。由于右胸后外切口暴露均比前外切口及左胸切口好,因而根治性切除率高,右胸后外切口切除食管周围范围大,肺门、隆突下、奇静脉旁、全长食管旁淋巴结均可彻底清除[3]。但是对于肿瘤累及主动脉的病人有时肿瘤残留，但是切缘都可以保证。由于两切口术式切口暴露好,切除肿瘤范围均清晰可见,最长病变8cm，有外侵也能达到根治性切除。本研究中姑息性切除(切缘阳性或肿瘤残留)19例,切除食管长度平均为13.5cm,均体现了两切口的良好临床效果。
3.2 切口与并发症、死亡率 两切口一方面腹腔内游离胃体,暴露清楚,操作方便,出血少;另一方面,右胸第五肋间切口胸腔直视下操作十分便利,若病变位置较高,可于胸腔将食管向下牵拉吻合,其吻合口位置几乎相当于颈部吻合,但颈部无切口,患者术后咳嗽排痰容易。肺部并发症少,喉返神经及胸导管损伤亦很少。若食管病变较晚,累及胸导管,可于胸导管较下方结扎。本组无1例胸导管及喉返神经损伤。两切口不切开膈肌,对呼吸功能干扰小,特别是对老年呼吸功能较差的患者,此切口尚可取[4]。病变在主动脉弓平面,且病变范围较长,累及食管肌层和食管周围组织者,可首选右胸腹切口。
3.3 两切口术式与胸腹淋巴转移关系 食管癌转移的主要途径是淋巴转移,食管癌手术时淋巴结清扫是根治手术的重要组成部分。食管的淋巴引流主要是纵向引流,中上段食管癌淋巴结转移以纵隔为主。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁、隆凸下、迷走神经旁及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。上腹正中切口为干净彻底清扫腹腔淋巴结创造了良好视野。胸段食管癌有颈、胸、腹三区淋巴转移的特点,本研究中胸、腹二区淋巴转移为27.5%，中段食管癌以胸及腹两区转移为主,选择两切口方式是合理的[5]。胸中段食管癌的中晚期病例首先考虑选用两切口;对于病变较长、外侵明显而颈部未发现有转移患者,可选用两切口,以提高根治性切除率。在研究中笔者发现本术式也存在一定局限性,即术中要翻身改体位,需耗费10～20min时间。开胸后,如果病变较晚,无法切除,则腹部手术创伤难以避免,所以术前根据CT肿瘤外侵情况，如肿瘤切除把握不大，则应该选择三切口先探查肿瘤，减少对腹部不必要的损伤。
【参考文献】
1 陈云琦,陈光威,吴桂奇，等.食管癌术前应用检查的临床价值.实用肿瘤杂志,1999，14:174.
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3 杨志刚,周德韶,夏海平.经右胸切口治疗中段食管癌19例.实用医药杂志,2006,23(4):503.
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5 朱琨,党诚学,李康,等.食管癌外科治疗近期疗效影响因素分析.现代肿瘤医学,2006,14:291.