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【摘要】 目的 总结应用疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝216例的临床疗效。 方法 使用美国Bard公司提供的定型产品(Bard Mesh & Perfix Plug) ，包括一张定型平片补片和一个锥形带花瓣网塞，对216例患者共231侧腹股沟疝进行无张力修补治疗，观察手术时间、术后恢复情况、并发症及复发率。 结果 手术经过顺利，平均手术时间52.6min，患者术后6～12h均能下床活动，各类并发症的发生率为7.36%，随访203例，复发1例(0.49 %)。结论 疝环充填式无张力疝修补术适用范围广，具有操作简便、并发症少、复发率低等优点，值得推广。
【关键词】 疝环充填式无张力修补术;腹股沟疝
腹股沟疝是普外科的常见病、多发病。本院外科自2002年1月-2006年5月采用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝216例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人216例，男192例，女24例;年龄21～89岁，平均63.8岁。直疝84侧, 斜疝147侧，其中双侧腹股沟疝15例。腹股沟疝分型依据中华外科学会疝与腹壁外科学组腹股沟疝的分型标准分型[1]，其中Ⅰ型28侧、Ⅱ型105侧、Ⅲ型86侧、Ⅳ型12侧。其中伴有合并症(高血压、冠心病、老年慢性支气管炎、糖尿病、前列腺增生症等)1种或多种者114例。
1.2 材料 由美国Bard公司提供的定型产品(Bard Mesh & Perfix Plug) ，即由聚丙烯单丝编织的不可吸收材料，包括一张定型平片补片和一个锥形带花瓣网塞，具有良好抗感染和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定[2]。
1.3 手术方法 全部病例均采用持续硬膜外麻醉。术前30min常规使用预防性应用抗生素。常规腹股沟斜切口，长约4～6cm，切开腹外斜肌腱膜后向两侧分离，以充分显露内环及耻骨结节。游离精索找到疝囊，将疝囊游离直到颈部，如疝囊较小可不切开，斜疝可将完全游离的疝囊直接还纳回腹腔，直疝则将疝囊还纳回直疝三角;如疝囊过大，可将疝囊横断后近端结扎，但不必高位结扎，使大疝囊变成小疝囊，然后将其还纳回腹腔。疝囊远端彻底止血，开放以防术后积液。然后根据疝环缺损大小选择合适的充填物网塞，将其全部塞入疝囊内，使网塞的外瓣与疝环平齐，疝环与充填物的外瓣用可吸收缝线固定4～6针。再将成型平片平整地放置于精索后，其下角覆盖耻骨缘1～2 cm，并缝合固定于耻骨结节的腱膜组织上。精索自网片中间圆孔穿过，补片四周与联合肌腱、腹股沟韧带等固定几针，放回精索，仔细检查术野无出血，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织，4-0可吸收线皮内缝合皮肤。
2 结果
手术时间最长90min，最短35min，平均52.6min。患者术后6～12h均能下床活动。切口疼痛时间1～3天，有12例使用过镇痛剂或镇痛泵，手术后无明显发热。住院时间4～8天，平均5.2天。
共发生各类并发症17例(7.36%)。其中，阴囊或伤口积液9例，经对症治疗后多数痊愈，再手术1例，因远端疝囊残留过多引起，手术切除远端疝囊后治愈;尿潴留4例，留置导尿后好转;切口皮下积血1例，经扩创后换药痊愈;腹股沟区异物感3例，随访3个月后均自行缓解。
203例获随访，随访率93.9%，随访12～36个月。复发1 例，复发率为0.49 %。再手术发现系补片卷曲，未完全覆盖耻骨结节，疝囊从平片内下方突出。
3 讨论
传统的腹股沟疝修补术出现至今已有100多年的历史，手术方式虽经种种改革和创新，但仍须切开并高位结扎疝囊，通过将自体的联合肌腱与腹股沟韧带强行缝合来加强腹股沟管的前壁或后壁，消除腹股沟管的缺损。其手术操作较复杂，不仅局部张力大，有紧张牵拉感，术后疼痛时间长，常须限制患者的术后活动，术后复发率高达10%～20%[3]。
1986年L ichtenstein提出“无张力疝修补”这一概念，主张采用理想的人工合成材料，封闭疝环并修补加强腹股沟管后壁。Rutkow从1989年开始采用疝环充填式无张力疝修补术治疗各类腹股沟疝，于1993年与Bard公司合作提供了疝环充填物和成型补片的定型产品，使疝环充填式无张力疝修补术在临床得以较广泛的应用。我国于1997年开展这项手术，因其安全合理、操作简便、损伤小、恢复快、复发率低，在临床上得到了广泛的应用，成为我国开展无张力疝修补的主流术式[4]。
疝环充填式无张力疝修补术虽然操作简单，但仍不可以掉以轻心，必须认真对待每1例手术，尽量使手术规范化、正规化。笔者体会在手术操作中应该注意：(1)术中应该处理好内环口，高位游离疝囊，超过疝囊颈部1～2cm。这样，回纳疝囊后，使疝囊和腹膜前形成一个间隙以置入疝环充填物。(2)充填物的外瓣应完全进入疝环，使之不突出于腹横筋膜, 并与疝环或腹横筋膜妥善固定。这样，由于充填物的锥形顶端凸入腹腔方向，可将内环处腹膜所承受的压力向四周分散，降低腹内压，减少复发。若内环较松弛，也可缝合腹横筋膜几针以缩小内环口。(3)对于充填物选择应个体化, 对于体型瘦小或疝囊小的病人，大号充填物的置入, 易使病人有异物感。所以对于这类患者，可将充填物中央剪去2～4个花瓣，高度剪去0.5～1.0cm以适应内环口大小。(4)平片修补腹股沟管后壁时，应裁剪适当，与周围组织妥善固定，使补片充分展平，防止折叠及挛缩。补片下缘一定要与耻骨重叠1～2cm ，并与耻骨结节处的腱膜组织缝合固定。笔者体会这是防止复发的关键步骤。(5)术中应避免血管损伤，缝针固定充填物和补片时，应该直视下或手触摸平行进针，避免伤及腹壁下动脉、髂外或股动、静脉。术中避免不必要的解剖，严密止血，吸尽渗液，处理好残留的远端疝囊，术后阴囊抬高，以减少切口及阴囊积血、积液。(6)由于手术操作简便，术中可适当控制切口长度。笔者选择可吸收线皮内缝合切口，本组病例平均手术时间52.6min，其中包括皮内缝合所消耗的时间。如采用传统丝线间断缝合或皮肤缝合器可以明显缩短手术时间。尽管手术时间有所延长，但因为不需拆线，可有效缩短住院时间，同时伤口美观，更加符合患者的要求。
本组病例中有114例合并1种或多种内科慢性疾病，但仍能耐受并完成手术，复发率为0.49%，而各类并发症的发生比率也较低，仅为7.36%，且都能通过对症治疗得以痊愈，取得了良好的治疗效果，与传统手术方式相比，拓宽了手术的适用范围，值得大力推广。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿).中华普通外科杂志,2004, 19(2):126.
2 马颂章,李燕青. 疝环充填式无张力修补术. 临床外科杂志,1998,6(4):230.
3 彭玉勤,张应天. 腹股沟疝修补术式的合理选择. 临床外科杂志,1998,6(4):199.
4 马颂章,唐健雄. 疝环充填式无张力疝修补术的技术要点讨论. 外科理论与实践,2004，9(3):257.